Принципы терапии гипертиреоза: цели лечения и особенности выбора метода
Гипертиреоз — это клинический синдром, возникающий вследствие избыточной продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой. Повышенные уровни тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) приводят к ускорению всех обменных процессов в организме, что проявляется тахикардией, похудением, гипергидрозом, тремором, нервозностью, нарушением сна, остеопорозом, нарушениями менструального цикла и другими симптомами.
Основными задачами лечения являются:
- нормализация уровня тиреоидных гормонов
- устранение клинических проявлений тиреотоксикоза
- предотвращение рецидивов
- снижение риска осложнений (сердечно-сосудистых, костных, неврологических)
- достижение ремиссии или стойкого контроля над заболеванием
Выбор тактики зависит от этиологии (болезнь Грейвса, токсическая аденома, тиреоидит и др.), возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, тяжести тиреотоксикоза и индивидуальных особенностей организма. Все методы можно разделить на три основных направления:
- медикаментозное лечение (тиреостатики)
- терапия радиоактивным йодом
- хирургическое лечение (тиреоидэктомия)
Иногда применяются комбинированные или поэтапные схемы, а в некоторых случаях лечение носит симптоматический характер (например, при тиреоидитах).
Медикаментозная терапия: тиреостатики и контроль гипертиреоза лекарственными средствами
Тиреостатики — препараты, подавляющие синтез тиреоидных гормонов, являются базовыми средствами лечения, особенно при болезни Грейвса и в подготовке к другим видам терапии. Их действие направлено на ингибирование фермента тиреопероксидазы, участвующего в йодировании тирозина и синтезе Т3 и Т4.
Основные препараты:
- Мерказолил (метимазол)
- Тиамазол
- Пропилтиоурацил (ПТУ) — предпочтителен в первом триместре беременности и при тиреотоксическом кризе
Принципы назначения:
- Начальная доза — 20–40 мг метимазола или 300–600 мг ПТУ в сутки, в зависимости от тяжести
- Поддерживающая доза — 5–10 мг в сутки (метимазол)
- Длительность терапии — от 12 до 18 месяцев
- Назначается под контролем ТТГ, Т4 и антител к рецепторам ТТГ (TRAb)
- Контроль гормонов каждые 4–6 недель
Побочные эффекты:
- аллергические реакции
- агранулоцитоз
- гепатотоксичность
- диспепсия
- лейкопения
При появлении боли в горле, температуры, слабости следует немедленно прекратить приём препарата и провести общий анализ крови для исключения агранулоцитоза.
Дополнительные препараты:
- β-блокаторы (пропранолол, бисопролол) — для снижения сердечной нагрузки, тремора и тревожности
- Глюкокортикоиды — при тиреоидитах и выраженной офтальмопатии
- Антикоагулянты — при фибрилляции предсердий
- Седативные средства — при выраженном возбуждении, тревоге
Медикаментозное лечение чаще применяется у молодых пациентов с лёгкой и средней формой гипертиреоза, при планировании беременности, а также в качестве временного метода перед радикальной терапией.
Радиойодтерапия: эффективный способ деструкции гиперфункционирующей ткани щитовидной железы
Радиойодтерапия (131I) — метод лечения, основанный на применении радиоактивного изотопа йода, который накапливается в клетках щитовидной железы и разрушает их за счёт излучения. Является методом выбора при рецидиве болезни Грейвса, узловых формах тиреотоксикоза, невозможности медикаментозной терапии.
Показания:
- рецидив после лечения тиреостатиками
- непереносимость тиреостатиков
- многоузловой токсический зоб
- токсическая аденома
- отсутствие эффекта от медикаментозной терапии
- противопоказания к хирургии
- возраст старше 40 лет
Противопоказания:
- беременность и лактация
- тяжёлые формы офтальмопатии (возможен её рост после терапии)
- детский возраст (относительное противопоказание)
Преимущества метода:
- неинвазивность
- высокая эффективность
- возможность лечения амбулаторно
- низкий риск осложнений
Недостатки:
- развитие гипотиреоза у 50–90% пациентов
- возможное временное усиление тиреотоксикоза
- противопоказан беременным и кормящим
- необходимость ограничения контактов после процедуры (радиоактивность)
После процедуры:
- возможна тиреотоксическая фаза
- контроль гормонов через 4–6 недель
- развитие гипотиреоза — показание к началу заместительной терапии
- динамика оценивается по уровню ТТГ и свободного Т4
Радиойод используется также после хирургического удаления щитовидной железы при раке или диффузном зобе для абляции остаточной ткани.
Хирургическое лечение: тиреоидэктомия как радикальный способ лечения гипертиреоза
Хирургическое лечение — это удаление части или всей щитовидной железы. Применяется при неэффективности других методов, наличии больших узлов, компрессии трахеи, косметических дефектах, подозрении на злокачественность.
Показания:
- большой диффузный или узловой токсический зоб
- рецидив тиреотоксикоза
- неэффективность медикаментозной терапии
- аллергия на тиреостатики
- сдавление органов шеи
- сочетание с узловым зобом и подозрением на рак
- беременность при невозможности консервативной терапии
Объём операции:
- Гемитиреоидэктомия — при токсической аденоме
- Субтотальная резекция — устаревший подход
- Тотальная тиреоидэктомия — наиболее предпочтительный метод, минимизирующий риск рецидива
Осложнения:
- повреждение возвратного гортанного нерва
- гипопаратиреоз
- кровотечения
- инфекционные осложнения
Послеоперационный гипотиреоз развивается почти всегда, и пациенту требуется пожизненная заместительная терапия левотироксином под контролем ТТГ.
Подходы при транзиторных и особых формах гипертиреоза
- Тиреоидит (подострый, послеродовой)
В этих случаях тиреотоксикоз возникает из-за разрушения фолликулов и выхода гормонов в кровь. Основная терапия — симптоматическая:
- НПВП или глюкокортикоиды при боли
- β-блокаторы
- Гормональная терапия НЕ назначается
Функция щитовидной железы восстанавливается спонтанно. Иногда развивается гипотиреоз — показание к левотироксину.
- Субклинический гипертиреоз
Лечение назначается при:
- возрасте старше 65 лет
- наличии сердечно-сосудистой патологии
- остеопорозе
- симптомах тиреотоксикоза
- ТТГ < 0,1 мЕд/л
- Гипертиреоз у беременных
Лечится минимальными дозами пропилтиоурацила в первом триместре, затем возможен переход на метимазол. Радиойод противопоказан. Цель — поддерживать уровень Т4 в верхней границе нормы. - Тиреотоксический криз
Жизнеугрожающее состояние, требующее неотложной помощи:
- большие дозы ПТУ
- внутривенно гидрокортизон
- β-блокаторы
- охлаждение
- инфузии, кислород
- седативная терапия
Контроль, динамика и профилактика рецидивов после лечения гипертиреоза
После завершения любого вида лечения пациент должен находиться под наблюдением эндокринолога:
- регулярный контроль ТТГ и Т4 каждые 6–12 месяцев
- оценка клинического состояния
- УЗИ щитовидной железы при необходимости
- коррекция дозировки левотироксина при гипотиреозе
- поддержание уровня TRAb при болезни Грейвса (оценка риска рецидива)
Профилактика рецидива включает:
- соблюдение сроков терапии
- отказ от самолечения
- отказ от курения (особенно при офтальмопатии)
- наблюдение при узловом зобе
- контроль уровня йода в рационе
Данная статья носит информационный характер
