Общие принципы диагностики синдрома Кушинга
Синдром Кушинга — это клинический синдром, связанный с хроническим избытком глюкокортикоидов, прежде всего кортизола, и проявляющийся множественными системными расстройствами. Его ранняя диагностика критически важна для предотвращения тяжёлых осложнений — сахарного диабета, гипертонии, остеопороза, иммунодефицита, сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений психоэмоционального статуса.
Процесс диагностики разделяется на три последовательных этапа:
- Подтверждение наличия гиперкортицизма
- Определение зависимости от АКТГ
- Поиск источника избыточной продукции гормонов
Этап 1: Скрининговая диагностика гиперкортицизма
Цель — подтвердить наличие избыточной продукции кортизола.
Основные методы скрининга:
- Суточная экскреция свободного кортизола с мочой (УФК):
- собирается моча за 24 часа
- нормальные значения: до 50 мкг/сутки
- при синдроме Кушинга — в 2–5 раз выше
- Кортизол в ночной слюне:
- уровень кортизола должен быть минимален ночью
- при синдроме Кушинга — сохраняется высокий уровень
- Тест с 1 мг дексаметазона (ночной):
- дексаметазон подавляет выработку АКТГ и кортизола
- проводится следующим образом:
- вечером (в 23:00) пациент принимает 1 мг дексаметазона
- утром (в 8:00) измеряется кортизол
- норма — подавление кортизола ниже 50 нмоль/л
- при синдроме Кушинга — подавление отсутствует
Важно: При подозрении на ятрогенный синдром (приём глюкокортикоидов) скрининговые тесты могут быть ложноположительными или недостоверными.
Этап 2: Определение источника гиперкортицизма — АКТГ-зависимый или независимый
После подтверждения гиперкортицизма проводится определение уровня АКТГ в крови.
- АКТГ понижен (<5 пг/мл):
- АКТГ-независимый гиперкортицизм
- источником является кора надпочечников (аденома, карцинома, гиперплазия)
- АКТГ нормальный или повышен (>20 пг/мл):
- АКТГ-зависимый гиперкортицизм
- возможные причины:
Дополнительно:
- проба с высокодозным дексаметазоном (8 мг)
- градиентный забор крови из нижних каменистых синусов (в случае неопределённой локализации)
Этап 3: Визуализация источника гиперкортицизма
- МРТ гипофиза с контрастированием:
- используется для диагностики микроаденом (<10 мм)
- выявляет аденому гипофиза у большинства пациентов с болезнью Кушинга
- КТ/МРТ надпочечников:
- выявляет аденомы, карциномы, гиперплазию
- обязательна при АКТГ-независимом синдроме
- КТ грудной клетки и брюшной полости, ПЭТ-КТ:
- применяется при подозрении на эктопическую секрецию АКТГ
- позволяет выявить опухоли лёгких, тимуса, поджелудочной железы
- Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами или октреотидом:
- дополнительный метод при трудной визуализации эктопических очагов
Основные подходы к лечению синдрома Кушинга
Лечение синдрома Кушинга всегда подбирается в зависимости от причины гиперкортицизма. Цель терапии — устранение источника гиперпродукции кортизола и нормализация его уровня в организме.
- Хирургическое лечение
а) Аденома гипофиза (болезнь Кушинга):
- транссфеноидальное удаление аденомы
- эффективность 70–90% при микроденомах
- возможен рецидив, требующий повторного вмешательства или лучевой терапии
б) Аденома надпочечника:
- односторонняя адреналэктомия
- проводится лапароскопическим методом
- при доброкачественной опухоли — полное излечение
в) Карцинома надпочечника:
- хирургическое удаление
- часто дополняется химиотерапией и митотаном
г) Эктопическая опухоль:
- хирургическая резекция первичной опухоли
- при невозможности — медикаментозная терапия
- Лучевая терапия
- используется при болезни Кушинга при невозможности удаления аденомы или при рецидивах
- может быть как стереотаксической (кибернож), так и традиционной
- требует времени (эффект развивается через месяцы)
- Медикаментозное лечение гиперкортицизма
а) Ингибиторы стероидогенеза:
- кетоконазол
- метирапон
- осилодростат
- митотан (противоопухолевое действие при карциноме)
б) Антагонисты рецепторов кортизола:
- мефепристон (не снижает уровень кортизола, но блокирует его действие)
в) Новые препараты:
- левокетоконазол, пасиреотид — в клинической практике при устойчивых формах
- Двусторонняя адреналэктомия
- крайняя мера при невозможности купировать гиперкортицизм
- требует пожизненной заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами
Послеоперационное ведение и мониторинг пациентов
После устранения источника гиперкортицизма важно обеспечить адекватное восстановление организма и контроль возможных рецидивов.
Наблюдение включает:
- мониторинг кортизола и АКТГ
- восстановление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси
- коррекцию метаболических нарушений
- лечение остеопороза и артериальной гипертензии
- психотерапевтическая и эндокринная поддержка
- ежегодное МРТ/КТ при опухолевой этиологии
Пациенты, перенёсшие хирургическое лечение, могут нуждаться в временной или пожизненной гормонозаместительной терапии.
Данная статья носит информационный характер
