Значение раннего выявления гиперпаратиреоза и виды заболевания
Гиперпаратиреоз — это эндокринная патология, при которой паращитовидные железы начинают вырабатывать избыток паратгормона (ПТГ), ведущий к нарушению кальциево-фосфорного обмена, гиперкальциемии и разрушению костной ткани. Заболевание может протекать бессимптомно, особенно на ранних стадиях, но с прогрессированием вызывает выраженные клинические и метаболические нарушения.
Различают три формы гиперпаратиреоза: первичную, вторичную и третичную. Первичная форма обусловлена автономной секрецией ПТГ вследствие аденомы, гиперплазии или карциномы паращитовидных желез. Вторичная возникает на фоне хронической гипокальциемии — чаще при хронической почечной недостаточности или дефиците витамина D. Третичная — следствие длительного вторичного гиперпаратиреоза, когда железы становятся автономными и не реагируют на регуляцию.
Ранняя диагностика позволяет предотвратить тяжёлые осложнения: остеопороз, патологические переломы, нефролитиаз, аритмии, гипертонию, нарушения ЦНС и развитие ХПН. Подход к диагностике и лечению зависит от формы заболевания, степени выраженности нарушений и общего состояния пациента.
Клинические симптомы гиперпаратиреоза и физикальное обследование
Клинические проявления зависят от продолжительности заболевания и уровня кальция в крови. Классические симптомы включают боли в костях, слабость, утомляемость, нарушения настроения, снижение концентрации внимания и памяти, анорексию, запоры, полиурию, камни в почках, артериальную гипертензию.
При физикальном обследовании можно выявить костные деформации, снижение роста, признаки гипоксии тканей, сухость кожи, признаки обезвоживания, гипотонию мышц. Пальпация области шеи может в редких случаях выявить увеличенную паращитовидную железу при опухолевом процессе.
У пациентов с третичным гиперпаратиреозом, находящихся на гемодиализе, симптомы могут быть стёрты, но выражены лабораторные отклонения.
Лабораторная диагностика гиперпаратиреоза: ключевые биохимические маркеры
Основу диагностики составляют биохимические показатели крови и мочи. Для подтверждения гиперпаратиреоза определяются:
- уровень ионизированного и общего кальция
- уровень ПТГ
- фосфаты
- щелочная фосфатаза
- креатинин и скорость клубочковой фильтрации
- уровень витамина D
- суточная экскреция кальция с мочой
При первичном гиперпаратиреозе характерны повышенные уровни ПТГ и кальция, сниженные фосфаты. При вторичной форме ПТГ также повышен, но кальций снижен или в норме, фосфаты обычно повышены. При третичной — и ПТГ, и кальций повышены.
Важно дифференцировать первичный гиперпаратиреоз от других причин гиперкальциемии, включая гиперкальциемию, связанную с опухолями, саркоидоз, гипервитаминоз D, гипертиреоз.
Инструментальная диагностика: визуализация паращитовидных желёз и осложнений
Для определения локализации гиперфункционирующих желез используется:
- УЗИ шеи
- сцинтиграфия с технецием-99m (сетатеби или ми-биг)
- КТ и МРТ при нетипичном расположении или в сложных случаях
- 4D-КТ — наиболее точный метод при повторных операциях или внешейной локализации
Для оценки осложнений применяются:
- денситометрия костей для диагностики остеопороза
- УЗИ и КТ почек для выявления камней и кальцинатов
- ЭКГ для оценки ритма и выявления признаков гиперкальциемии
Также возможно проведение биопсии подозрительных узлов при подозрении на карциному или сочетанную опухоль щитовидной железы.
Лечение первичного гиперпаратиреоза: хирургическое и медикаментозное
Золотым стандартом лечения первичного гиперпаратиреоза является хирургическое удаление гиперфункционирующей паращитовидной железы (паратиреоидэктомия). Показания к операции включают:
- симптомный гиперпаратиреоз
- кальций >2,85 ммоль/л
- возраст <50 лет
- снижение минеральной плотности костей
- нефролитиаз или нефрокальциноз
- снижение функции почек
Операция проводится с предварительной визуализацией желез и, при необходимости, интраоперационным мониторингом ПТГ. Удаление аденомы позволяет добиться клинического выздоровления у большинства пациентов.
Если операция невозможна или пациент отказывается от вмешательства, применяется медикаментозная терапия. Используются кальцимиметики (например, циннакальцет), которые повышают чувствительность кальциевых рецепторов к ионам кальция и снижают продукцию ПТГ. Применяются также препараты, защищающие костную ткань — бисфосфонаты и деносумаб.
Пациенты с лёгким бессимптомным течением могут находиться под наблюдением с регулярным контролем кальция, ПТГ, почечной функции и плотности костей.
Лечение вторичного и третичного гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности
При вторичном гиперпаратиреозе основной задачей является устранение факторов, стимулирующих избыточную секрецию ПТГ. Применяются:
- активные формы витамина D (кальцитриол, альфакальцидол)
- фосфат-связывающие препараты
- диета с ограничением фосфатов
- кальцимиметики
Терапия проводится на фоне коррекции уровня кальция и фосфатов. При неэффективности медикаментозного лечения и при развитии третичной формы проводится хирургическая парциальная или тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией ткани.
Целью терапии является снижение уровня ПТГ, стабилизация кальциево-фосфорного обмена, предупреждение кальциноза мягких тканей, остеодистрофии и сосудистых осложнений.
Контроль лечения и наблюдение пациентов с гиперпаратиреозом
После хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза пациентам показан регулярный контроль уровня кальция, ПТГ и креатинина. На раннем этапе важно исключить гипокальциемию, которая может возникнуть при синдроме «голодных костей» — резком восстановлении костного обмена после удаления аденомы.
При медикаментозной терапии необходим постоянный лабораторный мониторинг. Регулярно оценивается минеральная плотность костей, состояние почек, экскреция кальция с мочой, проводится УЗИ почек и скрининг возможных осложнений.
У пациентов с вторичным и третичным гиперпаратиреозом важна корректировка терапии при изменении диализа, изменении питания, приёме новых препаратов, развитии осложнений.
Данная статья носит информационный характер
