Изжога при беременности: гормональные факторы

Изжога, или гастроэзофагеальный рефлюкс, является одним из наиболее распространенных и дискомфортных симптомов, с которыми сталкивается до 80% беременных женщин, особенно во втором и третьем триместрах. Это состояние характеризуется ощущением жжения или дискомфорта за грудиной и/или в эпигастральной области, возникающим вследствие ретроградного заброса содержимого желудка (желудочного сока, ферментов, желчи) в пищевод. Хотя изжога может проявляться в любое время суток, часто она усиливается после приема пищи, в горизонтальном положении или при наклонах. Понимание сложного взаимодействия гормональных и механических факторов, лежащих в основе патогенеза изжоги при беременности, является ключевым для разработки эффективных стратегий купирования симптомов.

1. Гормональные изменения как основной триггер: Главную роль в развитии изжоги на ранних сроках беременности и ее усугублении на протяжении всего гестационного периода играет прогестерон – гормон, уровень которого значительно повышается с самых первых недель беременности. Прогестерон является основным гормоном, поддерживающим беременность, и его физиологические эффекты направлены на расслабление гладкой мускулатуры матки для предотвращения преждевременных сокращений. Однако этот эффект не ограничивается только миометрием; прогестерон оказывает системное расслабляющее действие на гладкую мускулатуру всего организма, включая желудочно-кишечный тракт.

• Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС): НПС представляет собой кольцевидную мышцу на границе пищевода и желудка, которая в норме препятствует обратному току желудочного содержимого. Под действием прогестерона тонус НПС значительно снижается, что приводит к его неполному смыканию или частым транзиторным расслаблениям. Это создает благоприятные условия для рефлюкса агрессивного желудочного содержимого в пищевод, особенно при повышении внутрибрюшного давления.
• Замедление перистальтики пищевода: Прогестерон также снижает сократительную активность пищевода, замедляя его клиренсовую функцию. Это означает, что даже небольшое количество желудочного содержимого, попавшее в пищевод, задерживается там на более длительное время, увеличивая продолжительность контакта слизистой оболочки с кислотой и ферментами, что потенцирует ее повреждение и вызывает ощущение жжения.
• Снижение моторики желудка и замедление эвакуации содержимого: Под влиянием прогестерона замедляется и опорожнение желудка. Пища дольше задерживается в желудке, увеличивая его объем и повышая внутрижелудочное давление. Это создает дополнительную предпосылку для заброса содержимого в пищевод, поскольку переполненный желудок легче преодолевает сопротивление ослабленного НПС.

1. Механические факторы и их вклад в патогенез: По мере прогрессирования беременности, особенно после 20-й недели, к гормональным факторам присоединяются и усиливаются механические воздействия, обусловленные растущей маткой.

• Повышение внутрибрюшного давления: Увеличивающаяся в размерах матка оказывает прямое давление на органы брюшной полости, включая желудок. Это приводит к значительному повышению внутрибрюшного и, как следствие, внутрижелудочного давления. В условиях ослабленного НПС даже небольшое повышение давления может спровоцировать рефлюкс.
• Смещение желудка: Растущая матка постепенно смещает желудок вверх и вперед. Это изменение анатомического положения желудка и пищеводно-желудочного перехода может нарушать нормальный угол Гиса (угол, образуемый дном желудка и абдоминальной частью пищевода), который в норме также препятствует рефлюксу.
• Воздействие на диафрагму: Диафрагма, помимо своей основной дыхательной функции, играет роль в формировании антирефлюксного барьера. Рост матки может изменять положение и функцию диафрагмы, что также может способствовать рефлюксу. В редких случаях у беременных может развиваться транзиторная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или усугубляться течение уже существующей, что значительно усиливает симптомы изжоги.

Совокупность этих гормональных и механических факторов объясняет высокую частоту и зачастую выраженность изжоги у беременных женщин. Понимание данного комплексного патогенеза позволяет врачам и будущим матерям принимать адекватные меры для купирования симптомов и улучшения качества жизни во время беременности.

 

Клиническая картина, дифференциальная диагностика и потенциальные осложнения

Клиническая картина изжоги при беременности преимущественно характеризуется типичными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, но может иметь и атипичные проявления. Несмотря на высокую распространенность и относительную доброкачественность в большинстве случаев, важно проводить дифференциальную диагностику с другими состояниями, которые могут имитировать изжогу, а также знать о возможных, хотя и редких, осложнениях.

Клинические проявления: Основным симптомом изжоги является жжение или дискомфорт за грудиной, который может распространяться вверх по пищеводу к горлу. Характерные особенности включают:

Локализация: Чаще всего ощущение жжения локализуется в нижнем отделе грудины, иногда может распространяться в эпигастральную область.

Иррадиация: В некоторых случаях боль может иррадиировать в шею, горло, нижнюю челюсть или спину, что может имитировать кардиальные боли.

Характер: Жгучая, иногда давящая или пекущая боль.

Связь с приемом пищи: Симптомы часто усиливаются после обильного приема пищи, особенно жирной, острой, кислой или содержащей кофеин.

Связь с положением тела: Ухудшение состояния в горизонтальном положении (лежа) или при наклонах вперед. Многие беременные женщины отмечают усиление изжоги в ночное время, что нарушает сон.

Сопутствующие симптомы:

• Отрыжка: Заброс небольшого количества пищи или кислого содержимого желудка в глотку или ротовую полость, часто с горьким или кислым привкусом.
• Ощущение кислоты или горечи во рту: Особенно утром, после сна.
• Дисфагия (затруднение глотания) или одинофагия (болезненное глотание): Могут указывать на выраженное раздражение или воспаление слизистой пищевода.
• Кашель и охриплость голоса: Хронический кашель, особенно ночной, и изменение тембра голоса (охриплость) могут быть проявлениями внепищеводных форм рефлюкса, когда желудочное содержимое раздражает гортань и трахею.
• Ощущение «комка в горле».
• Икота.

 

Дифференциальная диагностика: Крайне важно дифференцировать изжогу от других состояний, которые могут проявляться болью в груди, особенно кардиальных патологий.

1. Кардиальная боль (стенокардия, инфаркт миокарда):
   • Сходство: Боль может быть давящей, сжимающей, иррадиировать в шею, левую руку.
   • Отличия: Кардиальная боль чаще связана с физической нагрузкой, купируется нитроглицерином, не связана с приемом пищи или положением тела. Отсутствуют характерные для ГЭРБ кислая отрыжка, привкус во рту. При появлении атипичных симптомов, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний или при сохранении сомнений, необходимо немедленно провести ЭКГ и определить уровень сердечных ферментов (тропонины).
2. Холецистит/Желчнокаменная болезнь: Боль в правом подреберье, иррадиирующая в грудь, часто после приема жирной пищи. Могут быть тошнота, рвота.
3. Панкреатит: Опоясывающие боли в верхней части живота, иррадиирующие в спину, грудь.
4. Костно-мышечные боли: Боли, связанные с движением, пальпацией грудной клетки, кашлем (костохондрит, межреберная невралгия).
5. Плеврит/Пневмония: Боль усиливается при дыхании, кашле, сопровождается одышкой, лихорадкой.
6. Язвенная болезнь желудка/ДПК: Боль в эпигастрии, связанная с приемом пищи, но может иррадиировать за грудину.

Потенциальные осложнения: Хотя изжога при беременности обычно носит доброкачественный характер и разрешается после родов, в редких случаях могут развиваться осложнения, особенно при выраженном и длительном рефлюксе:

• Эзофагит. Воспаление слизистой оболочки пищевода, вызванное постоянным воздействием кислого содержимого. Проявляется усилением боли, дисфагией, одинофагией.
• Пептические стриктуры пищевода. В результате хронического воспаления и рубцевания могут образовываться сужения пищевода, что приводит к выраженной дисфагии. Это очень редкое осложнение у беременных.
• Базилярная язва пищевода. Формирование язвенных дефектов на слизистой пищевода, что может приводить к кровотечениям.
• Дыхательные осложнения. Аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути может вызывать хронический кашель, бронхит, аспирационную пневмонию, бронхиальную астму или усугублять ее течение.
• Нарушения сна. Хроническая изжога, особенно ночная, значительно ухудшает качество сна, приводя к усталости, раздражительности, снижению работоспособности.
• Недостаточность питания. В редких случаях, при выраженной дисфагии или постоянной тошноте, изжога может препятствовать адекватному приему пищи, что негативно сказывается на питании беременной и развитии плода.

Тщательная оценка симптомов, исключение опасных состояний и своевременное назначение адекватной терапии позволяют минимизировать дискомфорт и предотвратить развитие осложнений изжоги у беременных.

 

Диагностический алгоритм и безопасные методы обследования при беременности

Диагностика изжоги при беременности, как правило, основывается на клинических данных и не требует инвазивных или радиационных методов исследования. В подавляющем большинстве случаев постановка диагноза «гастроэзофагеальный рефлюкс беременных» осуществляется на основании характерной клинической картины и данных анамнеза. Однако в атипичных случаях или при подозрении на осложнения может потребоваться дополнительное обследование с учетом безопасности для матери и плода.

Клиническая диагностика:

• Тщательный сбор анамнеза:

 

• • Характер симптомов: Жжение за грудиной, отрыжка кислым/горьким, регургитация.
  • Время возникновения и продолжительность: Чаще со второго триместра, усиливается к концу беременности.
  • Провоцирующие факторы: Прием пищи (особенно жирной, острой), горизонтальное положение, наклоны.
  • Купирующие факторы: Прием антацидов, изменение положения тела.
  • Сопутствующие симптомы: Кашель, охриплость, дисфагия, тошнота, рвота.
  • Исключение «красных флагов»: Симптомов, указывающих на другие, более серьезные заболевания (например, кардиальная боль, признаки кровотечения, внезапная одышка, выраженная дисфагия с потерей веса).
• Физикальное обследование: Как правило, не выявляет специфических отклонений. Важно исключить другие причины боли в груди путем аускультации сердца и легких, пальпации грудной клетки и эпигастрия.

 

Лабораторные исследования:

• Рутинные лабораторные анализы (общий анализ крови, биохимический анализ крови) обычно не показывают специфических изменений при неосложненной изжоге.
• Могут быть назначены для исключения других состояний или оценки общего состояния здоровья беременной. Например, при подозрении на кровотечение (из язвы пищевода) – контроль гемоглобина.

 

Инструментальные методы исследования (показания ограничены и строго индивидуализированы при беременности):

Эндоскопическое исследование (ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия):

Показания при беременности: Проводится крайне редко и только при наличии строгих показаний, когда результаты могут существенно повлиять на тактику лечения и нет других безопасных диагностических опций. К таким показаниям относятся:

• Выраженная дисфагия или одинофагия, не поддающаяся лечению, что может указывать на стриктуру или язву пищевода.
• Признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена, кровавая рвота) для локализации источника кровотечения.
• Стойкая потеря веса, несмотря на адекватную нутритивную поддержку, при исключении других причин.
• Подозрение на злокачественное новообразование (крайне редко при беременности, но требует исключения).

Безопасность: ЭГДС является относительно безопасной процедурой при беременности, особенно во втором триместре. Однако проводится под местной анестезией ротоглотки. Седация, если необходима, должна быть максимально щадящей и под строгим контролем. Риск для плода минимален, но должен быть соотнесен с потенциальной пользой для матери.

24-часовая рН-метрия пищевода:

Показания: Является «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ, но редко используется во время беременности из-за инвазивности (введение зонда через нос) и дискомфорта для беременной. Может быть рассмотрена в крайне сложных случаях для подтверждения патологического рефлюкса, если другие методы неинформативны, и диагноз ГЭРБ остается под вопросом, а симптомы не купируются.

Рентгенологические методы (рентгенография с барием, КТ):

Противопоказаны во время беременности из-за радиационного воздействия на плод. Применяются только в экстренных случаях, когда жизнь матери находится под угрозой и нет других диагностических возможностей (например, при подозрении на перфорацию пищевода).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости:

Безопасный метод, но неинформативен для диагностики рефлюкса. Может быть использован для исключения другой патологии органов брюшной полости (например, холецистита, панкреатита), которая может имитировать изжогу.

Таким образом, диагностика изжоги у беременных в подавляющем большинстве случаев остается клинической. Инструментальные исследования назначаются крайне редко, строго по показаниям и с учетом минимизации рисков для развивающегося плода. Основной упор делается на тщательный сбор анамнеза и оценку эффективности эмпирической терапии.

 

Терапевтические стратегии: Немедикаментозные и фармакологические подходы

Терапевтический менеджмент изжоги при беременности направлен на облегчение симптомов и улучшение качества жизни будущей матери, поскольку полное устранение причинных факторов (гормональные и механические) невозможно до родов. Лечение начинается с немедикаментозных мер и изменений образа жизни, и только при их неэффективности переходят к фармакологической терапии, выбирая наиболее безопасные для беременности препараты.

1. Немедикаментозные меры и модификация образа жизни (первая линия терапии): Эти рекомендации являются основополагающими и должны соблюдаться всеми беременными, страдающими изжогой.

Дробное и частое питание: Принимать пищу небольшими порциями 5-6 раз в день. Переедание увеличивает объем желудка и повышает внутрижелудочное давление, способствуя рефлюксу.

Избегание «триггерных» продуктов: Исключить или ограничить потребление продуктов, которые провоцируют изжогу. К ним относятся:

1. • Жирная, жареная пища: Замедляет опорожнение желудка.
   • Острые и кислые продукты: Раздражают слизистую пищевода.
   • Цитрусовые, томаты, шоколад, мята: Могут снижать тонус НПС.
   • Кофеин и газированные напитки: Могут увеличивать кислотность и давление в желудке.

Время приема пищи: Последний прием пищи должен быть за 2-3 часа до сна, чтобы желудок успел опорожниться.

Положение тела после еды: Избегать горизонтального положения и наклонов вперед в течение 2-3 часов после еды.

Возвышенное положение головного конца кровати: Поднять изголовье кровати на 15-20 см (например, подложив под ножки кровати бруски или используя специальные клиновидные подушки). Это помогает гравитации предотвращать заброс содержимого желудка в пищевод во время сна.

Избегание тесной одежды: Особенно в области живота, так как она увеличивает внутрибрюшное давление.

Контроль веса: Избегать чрезмерного набора веса, так как это также увеличивает внутрибрюшное давление.

Отказ от курения и алкоголя: Хотя это и так является обязательным во время беременности, следует напомнить, что курение и алкоголь значительно усугубляют рефлюкс.

Жевательная резинка: Стимулирует слюноотделение, что способствует нейтрализации кислоты и очищению пищевода.

Не пить во время еды: Лучше пить между приемами пищи.

 

1. Фармакологическая терапия (вторая линия, при неэффективности немедикаментозных мер): Выбор препаратов строго ограничен их безопасностью для развивающегося плода. Лекарственные средства назначаются врачом.

Антациды: Являются препаратами первой линии для медикаментозного лечения изжоги у беременных. Они не всасываются или всасываются минимально в системный кровоток и действуют локально, нейтрализуя соляную кислоту в желудке.

1. • Предпочтительные антациды: На основе алюминия гидроксида и магния гидроксида (например, Маалокс, Алмагель). Они обладают высокой буферной емкостью.
   • Меры предосторожности: Следует избегать антацидов, содержащих натрия бикарбонат (риск метаболического алкалоза и задержки жидкости) и кальция карбонат (риск синдрома «молочно-щелочного» синдрома, гиперкальциемии). Антациды, содержащие магний, могут вызывать диарею, а содержащие алюминий – запоры. Прием антацидов должен быть разнесен по времени с другими лекарствами, так как они могут влиять на их всасывание.

Альгинаты: Например, Гевискон. Образуют защитный барьер на поверхности содержимого желудка, препятствуя его забросу в пищевод. Безопасны для использования во время беременности, так как практически не всасываются.

H2-блокаторы (блокаторы H2-гистаминовых рецепторов): Применяются при неэффективности антацидов и альгинатов. Снижают секрецию соляной кислоты.

1. • Предпочтительные: Ранитидин (хотя его использование в настоящее время ограничено из-за обнаружения примесей нитрозаминов), Фамотидин. Оба препарата относятся к категории B по FDA для беременности, что означает отсутствие доказанного риска для плода в исследованиях на животных, но отсутствие адекватных исследований на беременных женщинах. Фамотидин считается более безопасным.
   • Ограничения: Назначаются в минимальных эффективных дозах и на короткий срок.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Являются наиболее мощными антисекреторными препаратами, полностью блокирующими секрецию соляной кислоты. Применяются при неэффективности H2-блокаторов и выраженном эзофагите.

1. • Предпочтительный: Омепразол (Категория C по FDA, но многочисленные исследования показали его безопасность при беременности). Лансопразол также считается относительно безопасным.
   • Ограничения: Назначаются в минимальной эффективной дозе и на короткий срок, только при наличии строгих показаний, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

 

III. Мониторинг и прогноз:

• Необходимо регулярно оценивать эффективность терапии и корректировать ее при необходимости.
• Большинство случаев изжоги у беременных являются временными и разрешаются спонтанно после родов, когда уровень прогестерона возвращается к норме, и механическое давление на желудок уменьшается.

Комплексный подход, начинающийся с изменений образа жизни и диеты, и переходящий к безопасной фармакологической терапии при необходимости, позволяет эффективно управлять симптомами изжоги у беременных, обеспечивая комфорт и благополучие будущей матери.

Данная статья носит информационный характер.