Причины и патогенез инсульта
Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения, которое приводит к повреждению или гибели нервной ткани из-за прекращения или резкого снижения притока крови к определённому участку головного мозга. Это состояние требует экстренной медицинской помощи, так как даже кратковременное кислородное голодание может вызвать необратимые изменения в нейронах. Инсульт является одной из ведущих причин смертности и инвалидности в мире. Его последствия напрямую зависят от своевременности оказания помощи, локализации и объёма повреждения мозговой ткани.
Патогенетически инсульт делится на ишемический и геморрагический. Ишемический инсульт возникает в результате закупорки сосуда, питающего мозг, что приводит к ишемии и инфаркту ткани. Причиной могут быть тромбоз, эмболия, стеноз артерии, спазм или системная гипотония. Наиболее частый механизм — атеротромбоз, при котором на фоне атеросклероза происходит образование тромба, блокирующего просвет артерии. Другой частой причиной является кардиогенная эмболия, связанная с фибрилляцией предсердий, пороками сердца, инфарктом миокарда.
Геморрагический инсульт развивается вследствие разрыва кровеносного сосуда и выхода крови в мозговую ткань или под оболочки головного мозга. Основной причиной чаще всего является длительно текущая артериальная гипертония, приводящая к разрушению стенки сосудов. Также источниками кровоизлияния могут быть аневризмы, артериовенозные мальформации, нарушения свёртываемости крови. Геморрагический инсульт сопровождается объёмным поражением тканей, выраженным отёком, высоким риском летального исхода.
На фоне нарушения кровотока в ткани мозга запускается каскад патологических реакций, включающих дефицит кислорода и глюкозы, энергетическое голодание, ионный дисбаланс, активацию свободнорадикального окисления, воспаления и апоптоза. Вокруг зоны некроза формируется так называемая пенумбра — зона ишемии, в которой нейроны ещё сохраняют жизнеспособность и могут быть спасены при своевременном вмешательстве. Именно на эту зону направлены усилия экстренной терапии.
Симптомы инсульта и различия между формами
Клиническая картина инсульта зависит от локализации и объёма поражения, а также от его типа. Симптомы развиваются внезапно, и их появление требует немедленного вызова скорой помощи. Наиболее характерные признаки включают внезапную слабость или онемение в одной половине тела, асимметрию лица, затруднение речи, потерю координации, головокружение, нарушение зрения, падение, потерю сознания, судороги.
При ишемическом инсульте симптоматика может быть менее выраженной в первые минуты, иногда развивается постепенно. Часто возникают гемипарез или гемиплегия, то есть слабость или полное отсутствие движений на одной стороне тела, афазия — потеря речи, дизартрия — нарушение произношения, гемианопсия — выпадение поля зрения. Снижение чувствительности, неустойчивость при ходьбе, затруднённое понимание речи, психические изменения также характерны.
Геморрагический инсульт чаще всего проявляется внезапно, с резкой интенсивной головной болью, сопровождающейся тошнотой, рвотой, нарушением сознания, генерализованными или фокальными судорогами, признаками внутричерепной гипертензии. Возможно развитие комы, дыхательных расстройств, зрачковых реакций, анизокории. При субарахноидальном кровоизлиянии ведущим симптомом становится «громоподобная» головная боль, чувство жара в голове, фотофобия, скованность затылка.
Для точного различения ишемического и геморрагического инсульта необходимо срочное проведение нейровизуализации, поскольку подходы к лечению в этих случаях принципиально отличаются. Нередко при обширных инсультах нарушается контроль над функциями тазовых органов, возникает дисфагия, больной утрачивает способность самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, что требует длительной реабилитации.
Диагностика инсульта и методы экстренного обследования
Диагностика инсульта требует немедленного проведения клинического осмотра и инструментального обследования. Первичная диагностика включает неврологическую шкалу FAST, оценивающую асимметрию лица, слабость в руке, нарушенную речь. Также применяется шкала NIHSS для оценки тяжести неврологического дефицита.
Золотым стандартом в дифференциации типа инсульта является компьютерная томография головного мозга, позволяющая выявить очаг кровоизлияния или исключить геморрагию при ишемическом инсульте. В первые часы КТ может быть нормальной, но она необходима для исключения противопоказаний к тромболизису. Магнитно-резонансная томография обладает большей чувствительностью и может выявить очаг ишемии даже в ранний период, особенно при поражении задней черепной ямки.
Дополнительные методы включают допплерографию сосудов головы и шеи, ЭКГ, эхокардиографию, ангиографию сосудов мозга, исследование свёртываемости крови, общий и биохимический анализ крови, анализ на глюкозу, электролиты. В экстренных ситуациях важны не только подтверждение инсульта, но и определение его причины — тромбоз, эмболия, стеноз, аневризма — для выбора правильной тактики лечения.
Оценка состояния органов дыхания, сердца, уровня сознания необходима для контроля жизненно важных функций. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние может выполняться люмбальная пункция.
Лечение инсульта и стратегия восстановления после острого периода
Лечение инсульта требует немедленного начала и зависит от его типа, времени от начала симптомов и состояния пациента. При ишемическом инсульте в первые 4,5 часа возможно проведение тромболитической терапии с использованием препарата альтеплазы, который растворяет тромб и восстанавливает кровоток. Это позволяет существенно сократить объём поражения и улучшить исходы. В отдельных случаях проводится механическая тромбэктомия — удаление тромба с помощью специального катетера, что особенно эффективно при окклюзии крупных сосудов.
Геморрагический инсульт требует других подходов. Основное внимание уделяется контролю внутричерепного давления, остановке кровотечения, коррекции артериального давления, предотвращению вторичных повреждений мозга. При наличии объёмной гематомы, компрессии мозга или вклинения проводится нейрохирургическое вмешательство. Также назначаются препараты, улучшающие метаболизм нейронов, антиоксиданты, нейропротекторы.
Во всех случаях важны поддержание дыхания, гемодинамики, контроль глюкозы и температуры тела, профилактика тромбоэмболий, пролежней, инфекционных осложнений.
Реабилитация начинается как можно раньше, сразу после стабилизации состояния. Комплексный подход включает восстановление двигательной активности, речи, памяти, когнитивных функций. Работа логопеда, физиотерапевта, эрготерапевта, психолога необходима для восстановления нейропластичности мозга. Используются методы лечебной физкультуры, кинезиотерапии, нейропсихологическая коррекция, современные технологии, включая роботизированную реабилитацию, виртуальную реальность.
Профилактика повторного инсульта включает антиагрегантную или антикоагулянтную терапию, лечение артериальной гипертензии, снижение уровня холестерина, отказ от курения, нормализацию массы тела, контроль уровня глюкозы, регулярную физическую активность и соблюдение рекомендаций врача.
Своевременное обращение за медицинской помощью, ранняя диагностика, адекватная терапия и последовательная реабилитация являются ключевыми факторами успешного восстановления после инсульта.
Данная статья носит информационный характер
