Причины и патогенез холецистита
Холецистит — это воспалительное заболевание желчного пузыря, которое может протекать остро или хронически, развиваться на фоне желчнокаменной болезни или быть бескаменным. Основным пусковым фактором при калькулёзном холецистите является нарушение оттока желчи из-за закупорки пузырного протока камнем, что приводит к застою, воспалению и инфицированию содержимого желчного пузыря.
Желчный пузырь — полый орган, накапливающий и концентрирующий желчь, которая затем поступает в двенадцатиперстную кишку для участия в переваривании жиров. Нарушение оттока желчи приводит к увеличению давления в просвете пузыря, ишемии его стенки, проникновению бактерий и запуску воспалительного каскада.
Наиболее частой причиной холецистита является желчнокаменная болезнь. Камни, образующиеся в просвете пузыря, могут перекрывать выход из него, вызывая застой желчи. Вязкая желчь и механическое раздражение камнем слизистой создают идеальные условия для размножения патогенной микрофлоры.
Помимо камней, к развитию холецистита предрасполагают инфекции (кишечная палочка, энтерококки, клебсиелла, анаэробы), а также паразиты (лямблии, описторхи), вызывающие воспаление слизистой оболочки.
Факторами риска являются ожирение, малоподвижный образ жизни, беременность, диабет, эндокринные нарушения, пожилой возраст, нарушение режима питания, злоупотребление жирной пищей и алкоголем.
Бескаменный холецистит может возникать в послеоперационный период, при тяжёлых инфекциях, ожогах, сепсисе, особенно в условиях ИТАР, на фоне длительного парентерального питания или травм.
Развитие воспаления приводит к инфильтрации стенки пузыря лейкоцитами, отёку, нарушению микроциркуляции. При прогрессировании процесса возможен некроз, перфорация, формирование паравезикальных абсцессов и распространение инфекции на окружающие структуры.
Клинические формы и симптомы холецистита
Острый холецистит характеризуется внезапным началом и ярко выраженной клинической симптоматикой. Основным признаком является боль в правом подреберье, которая может иррадиировать в правое плечо, лопатку или шею. Боль обычно появляется после приёма жирной пищи, физической нагрузки или стрессового воздействия.
В типичных случаях боль сопровождается тошнотой, многократной рвотой, лихорадкой, ознобом, потливостью, общей слабостью. Возникает сухость во рту, горечь, метеоризм, чувство тяжести в животе.
Кожные покровы могут становиться бледными или желтоватыми, особенно при вовлечении общего жёлчного протока, что приводит к холестазу и повышению уровня билирубина.
Пальпация живота выявляет болезненность в проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мёрфи, Кера, Ортнера. Может наблюдаться напряжение мышц передней брюшной стенки.
Осложнениями острого холецистита являются гангрена, эмпиема пузыря, перфорация стенки, распространение инфекции на печень и брюшину, формирование свищей и холангита.
Хронический холецистит развивается в результате рецидивирующего воспаления и сопровождается постепенным склерозом и фиброзом стенки желчного пузыря. Основными симптомами являются периодические тупые боли в правом подреберье, чувство тяжести, тошнота, непереносимость жирной пищи.
Нередко наблюдаются диспепсические расстройства, метеоризм, нестабильный стул, отрыжка, горечь во рту, снижение аппетита. При обострениях симптомы усиливаются, возникает субфебрильная температура, слабость.
Хронический процесс может длительное время протекать стерто, без выраженных клинических проявлений, что затрудняет раннюю диагностику. Однако постоянный воспалительный фон приводит к нарушению моторики, нарушению желчевыделения, дисбактериозу и нарушению переваривания жиров.
При длительном течении возможны осложнения в виде образования свищей, склероза пузыря, сращений с соседними органами, кальциноза стенки (фарфоровый желчный пузырь), а также развития холедохолитиаза и панкреатита.
Диагностика холецистита и оценка функции желчного пузыря
Диагностика холецистита требует комплексного подхода, основанного на клинической оценке, лабораторных и инструментальных данных.
Общий анализ крови при остром процессе показывает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка. Биохимические показатели включают увеличение трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина, при вовлечении общего жёлчного протока.
При хронической форме изменения менее выражены или отсутствуют в период ремиссии.
Обязательным исследованием является ультразвуковое сканирование органов брюшной полости. УЗИ позволяет визуализировать утолщение стенки желчного пузыря, наличие конкрементов, осадка, перегибов, перегородок, деформации, признаков воспаления и перивезикальной инфильтрации.
На фоне острого воспаления пузырь увеличен, стенки неравномерно утолщены, содержимое эхогенное, может выявляться газ в просвете при эмпиеме.
Визуализация общего жёлчного протока и его расширения позволяет заподозрить наличие конкремента, обструкцию или холангит.
Дополнительно применяются холецистография, МРТ и МР-холангиография, КТ, эндоскопическая ультрасонография.
При необходимости уточнения проходимости протоков и удаления камней проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с возможностью терапевтического вмешательства.
Проведение дуоденального зондирования и микроскопии желчи может использоваться при хроническом холецистите для оценки двигательной функции пузыря, наличия паразитов и микрофлоры.
Лечение холецистита и современные терапевтические подходы
Лечение холецистита зависит от формы, тяжести, наличия осложнений и общего состояния пациента. Острый холецистит чаще всего требует госпитализации и начала интенсивной терапии.
При лёгких формах применяются консервативные методы: голод на 1–2 дня, внутривенные вливания для коррекции водно-электролитного баланса, обезболивающие, спазмолитики (дротаверин, папаверин), антибактериальная терапия широкого спектра.
Выбор антибиотика зависит от предполагаемого спектра возбудителей и наличия осложнений. Часто применяются цефалоспорины, фторхинолоны, метронидазол.
При выраженном болевом синдроме используются анальгетики и НПВП.
В случае ухудшения состояния, признаков перитонита, эмпиемы или перфорации показано хирургическое лечение. Стандартом считается лапароскопическая холецистэктомия — удаление желчного пузыря с минимальной травмой и коротким восстановлением.
При невозможности выполнения лапароскопии применяется открытая холецистэктомия или холецистостомия у тяжёлых пациентов.
При хроническом холецистите тактика зависит от выраженности симптомов и наличия камней. При частых обострениях, стойкой боли, нарушении пищеварения, невозможности купирования симптомов рекомендуется плановая холецистэктомия.
Консервативная терапия включает соблюдение диеты, ограничение жирной пищи, дробное питание, приём желчегонных препаратов, ферментов, антиспазматиков, урсодезоксихолевой кислоты.
Показания к применению урсосаноподобных препаратов включают холестериновые камни, дискинезии, хронический бескаменный холецистит, билиарный сладж.
Физиотерапия, минеральные воды, лечение на курортах (например, Железноводск, Ессентуки) показаны в период ремиссии.
Профилактика рецидивов включает коррекцию веса, регулярное питание, лечение сопутствующих заболеваний ЖКТ, контроль уровня холестерина, отказ от алкоголя и курения.
Данная статья носит информационный характер
