Халязион: что делать?

Халязион (chalazion), иногда ошибочно называемый «градина», представляет собой хроническое, стерильное, липогранулематозное воспаление мейбомиевой железы века, которое возникает вследствие обструкции (закупорки) ее выводного протока. В отличие от ячменя, который является острым гнойным воспалением, халязион – это хроническое, неинфекционное уплотнение, формирующееся вокруг застоявшегося секрета железы. Несмотря на свою доброкачественную природу, халязион может быть причиной значительного косметического дискомфорта, а при больших размерах – вызывать механическое давление на глазное яблоко и приводить к нарушениям зрения. Понимание анатомии век, функции мейбомиевых желез, а также многообразных этиологических факторов и патогенетических механизмов формирования халязиона является фундаментальным для адекватной диагностики, профилактики и выбора эффективной терапевтической стратегии.

1. Анатомо-физиологические особенности мейбомиевых желез: Мейбомиевы железы (тарзальные железы) – это специализированные сальные железы, расположенные в толще хряща века (тарзальной пластинки). Их протоки открываются на свободном крае века, рядом с ресницами. В каждом веке насчитывается от 20 до 30 таких желез.

• Функция: Мейбомиевы железы вырабатывают липидный секрет (мейбум), который является основным компонентом липидного слоя слезной пленки. Этот липидный слой играет критическую роль в:
  • Предотвращении испарения водного слоя слезы: Мейбум образует тонкую пленку на поверхности слезы, замедляя ее испарение и поддерживая увлажнение глаза.
  • Улучшении скольжения век: Смазывает края век, уменьшая трение при моргании.
  • Поддержании стабильности слезной пленки: Предотвращает ее разрыв.
• Секреция: Секреция мейбума происходит непрерывно, и при каждом моргании веки распределяют его по поверхности глаза.

1. Этиологические детерминанты: Основной причиной халязиона является закупорка выводного протока мейбомиевой железы. Этому способствуют различные факторы.

1. Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ): Это наиболее частая и системная причина. ДМЖ – это хроническое, диффузное заболевание мейбомиевых желез, характеризующееся их обструкцией и/или изменением качества секреции.
   • Изменение состава секрета: Секрет может становиться более густым, вязким, что затрудняет его отток и приводит к закупорке протока.
   • Хроническое воспаление: Часто ассоциируется с блефаритом (воспалением краев век), что вызывает воспаление протоков желез.
   • Колонизация бактериями: Staphylococcus aureus и Demodex могут вызывать воспаление и обструкцию.
2. Блефарит: Хроническое воспаление краев век. Может быть передний (по краю роста ресниц) или задний (связанный с дисфункцией мейбомиевых желез). Блефарит приводит к воспалению выводных протоков мейбомиевых желез, их закупорке и, как следствие, к застою секрета.
3. Кожные заболевания:
   • Розацеа: Хроническое воспалительное заболевание кожи лица, часто ассоциированное с блефаритом и дисфункцией мейбомиевых желез.
   • Себорейный дерматит: Повышенная жирность кожи, которая может приводить к закупорке сальных желез.
4. Хронические заболевания:
   • Сахарный диабет: Нарушение микроциркуляции, иммунодефицит, нарушение метаболизма липидов – все это способствует дисфункции мейбомиевых желез и хроническому воспалению.
   • Гиперлипидемия: Повышенный уровень холестерина и триглицеридов может влиять на состав мейбума.
   • Хронические заболевания ЖКТ (гастриты, колиты, холециститы, дисбактериоз).
   • Иммунодефицитные состояния.
5. Нарушение гигиены век: Недостаточное или неправильное очищение краев век, использование некачественной или просроченной косметики, несоблюдение правил гигиены при ношении контактных линз.
6. Травмы века, перенесенный ячмень: После острого ячменя (особенно внутреннего) при неполном разрешении воспаления может сформироваться халязион.

III. Патогенетические механизмы формирования халязиона: Халязион развивается как гранулематозная реакция на застой липидного секрета мейбомиевой железы.

1. Обструкция выводного протока: Происходит закупорка протока мейбомиевой железы из-за утолщения секрета, воспаления протока (при блефарите), или других причин.
2. Застой секрета: Липидный секрет накапливается в теле железы, вызывая ее расширение и растяжение капсулы.
3. Выход секрета в окружающие ткани: При дальнейшем накоплении секрета или разрыве стенки протока, липидный секрет попадает в окружающую соединительную ткань века.
4. Развитие липогранулематозного воспаления: Липиды (мейбум) являются чужеродными для окружающих тканей и вызывают асептическую воспалительную реакцию. Происходит инфильтрация тканей макрофагами, эпителиоидными клетками, лимфоцитами, которые формируют гранулему – уплотнение, содержащее в центре погибшие клетки и липидные массы. Воспаление носит хронический характер.
5. Формирование капсулы: Вокруг гранулемы формируется фиброзная капсула, отделяющая очаг воспаления от окружающих тканей.
6. Клинические проявления: Наличие безболезненного уплотнения в толще века.

Таким образом, халязион – это не инфекционный, а хронический воспалительный процесс, связанный с обструкцией и застоем секрета мейбомиевых желез. Это объясняет его безболезненность (в отличие от ячменя) и склонность к хроническому течению.

Клиническая феноменология: Классификация и симптомы халязиона

Клиническая картина халязиона характеризуется типичным появлением безболезненного уплотнения в толще века. Симптомы варьируются в зависимости от размера образования, его локализации и наличия осложнений.

1. Классификация халязиона:

1. По локализации:
   • Верхнее веко: Может быть больше и заметнее из-за размера мейбомиевых желез.
   • Нижнее веко: Обычно меньшего размера.
2. По течению:
   • Одиночный: Единичный эпизод.
   • Множественный: Несколько халязионов на одном или обоих веках.
   • Рецидивирующий: Повторное появление халязиона после лечения. Указывает на наличие предрасполагающих факторов или хронической дисфункции мейбомиевых желез.

1. Клиническая картина типичного халязиона:

1. Начальная стадия (острый период):
   • Иногда халязион может начинаться с острого, болезненного отека века, напоминающего ячмень. Это связано с острым воспалением и закупоркой железы.
   • Боль: Умеренная, локализованная.
   • Покраснение и отек века.
   • Симптомы постепенно стихают, и острая фаза переходит в хроническую.
2. Хроническая стадия (стадия уплотнения):
   • Уплотнение в толще века: Главный симптом. На веке появляется округлое, плотное, безболезненное уплотнение (узелок), которое хорошо пальпируется.
   • Локализация: Чаще всего в толще хряща века (тарзальной пластинки), не связанное с краем века (в отличие от наружного ячменя).
   • Безболезненность: Обычно халязион не вызывает боли, если он не воспаляется или не инфицируется вторично.
   • Размеры: От 2-3 мм до 1 см и более.
   • Цвет кожи над халязионом: Кожа над ним обычно не изменена, может быть слегка розоватой, легко смещается.
   • Конъюнктива: При выворачивании века, на внутренней поверхности конъюнктивы, в проекции халязиона, видна локальная гиперемия или сероватое уплотнение.
3. Симптомы при больших размерах халязиона:
   • Косметический дефект: Видимое уплотнение на веке.
   • Механическое давление на глазное яблоко: Приводит к:
     • Астигматизму: Нарушение зрения из-за изменения формы роговицы.
     • Размытость зрения, двоение в глазах.
   • Раздражение глаза: Ощущение инородного тела, слезотечение.

III. Осложнения халязиона (нечасто, но могут быть):

1. Острое нагноение (инфицирование):
   • Описание: Халязион может инфицироваться (чаще Staphylococcus aureus), превращаясь в острый абсцесс.
   • Симптомы: Резкое усиление боли, покраснения, отека века. Может повышаться температура тела, появиться симптомы интоксикации. Абсцесс может самопроизвольно вскрыться наружу (на кожу века) или внутрь (на конъюнктиву).
   • Риски: Может привести к формированию рубца на веке.
2. Прорыв на кожу века и формирование свища:
   • Описание: В редких случаях халязион может не вскрыться полностью, а гной прорывается на кожу века, образуя хронический свищ с постоянными или периодическими гнойными выделениями.
3. Флегмона орбиты: Крайне редкое, но очень серьезное осложнение при распространении инфекции. Симптомы: выраженный отек и покраснение всего века и кожи вокруг глаза, экзофтальм (выпячивание глазного яблока), нарушение подвижности глаза, сильная боль, высокая лихорадка. Жизнеугрожающее состояние!
4. Рецидивы: Характерны при наличии неконтролируемых предрасполагающих факторов (блефарит, ДМЖ, сахарный диабет).

1. «Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи:

• Нарастающая боль, покраснение, отек века, распространяющийся на кожу вокруг глаза.
• Повышение температуры тела, озноб, выраженная интоксикация.
• Экзофтальм (выпячивание глазного яблока).
• Нарушение подвижности глазного яблока, двоение в глазах.
• Снижение остроты зрения.
• Помутнение роговицы.
• Стойкий, не проходящий халязион, который изменяет свои размеры или форму.
• Рецидивирующие халязионы, особенно у детей или пациентов с факторами риска (сахарный диабет).
• Халязион, который выглядит атипично (неровные края, изменение цвета, изъязвление) – для исключения злокачественных новообразований века.

Тщательная оценка клинической картины, динамики развития халязиона и наличия «красных флагов» является ключевой для определения тяжести заболевания, своевременной диагностики осложнений и выбора адекватной тактики лечения.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика халязиона

Диагностика халязиона является преимущественно клинической и основывается на характерных жалобах пациента и данных офтальмологического осмотра. Однако в некоторых случаях, при атипичном течении, подозрении на осложнения, рецидивах или для выявления предрасполагающих факторов, могут потребоваться дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Важно провести дифференциальную диагностику с другими новообразованиями и воспалительными процессами век.

1. Сбор анамнеза (ключевой этап):

• Жалобы: Детальное описание новообразования (размер, локализация, динамика роста), наличие боли (если есть), зуда, покраснения, отека, выделений.
• Начало заболевания: Когда появилось уплотнение, как развивалось (острое начало, затем переход в хроническую форму).
• Продолжительность существования: Длительность наличия уплотнения.
• Наличие рецидивов: Как часто возникают, в одном и том же месте или в разных.
• Предшествующие состояния: Был ли ячмень на этом месте.
• Факторы риска:
  • Хронические заболевания: Блефарит, дисфункция мейбомиевых желез, розацеа, себорейный дерматит, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.
  • Недостаточная гигиена век, использование некачественной или просроченной косметики, контактных линз.
  • Частые ОРВИ, стресс, переутомление.
• Применяемое лечение: Какие средства использовались (местные, системные), их эффективность.

1. Физикальное (офтальмологическое) обследование:

• Визуальный осмотр:
  • Оценка уплотнения: Локализация (верхнее/нижнее веко), размер, форма, цвет кожи над ним. Отметить, смещается ли кожа над уплотнением.
  • Оценка века: Наличие отека, гиперемии, признаков блефарита (чешуйки, корочки на ресницах, покраснение края века).
  • Признаки воспаления/нагноения: Покраснение, болезненность, повышение температуры кожи над халязионом, флюктуация (ощущение жидкости внутри).
• Пальпация века: Определение консистенции уплотнения (плотное, эластичное), его подвижности (халязион, как правило, не спаян с кожей), болезненности.
• Выворачивание века: Осмотр конъюнктивы века в области халязиона. Видна гиперемия, отек, иногда сероватое уплотнение или желтоватая головка абсцесса (при внутреннем ячмене/нагноившемся халязионе).
• Биомикроскопия (с помощью щелевой лампы): Детальный осмотр края века, устьев мейбомиевых желез, конъюнктивы, роговицы. Позволяет выявить признаки дисфункции мейбомиевых желез (изменение секрета, закупорка протоков), блефарита, или исключить другие поражения глаза.

III. Лабораторные исследования (показания ограничены, но важны при рецидивирующем течении, осложнениях или факторах риска):

• Глюкоза крови: Обязательно при рецидивирующем халязионе для исключения сахарного диабета.
• Микробиологическое исследование:
  • Посев отделяемого из халязиона (после его вскрытия или при инфицировании): Для идентификации бактериального возбудителя (чаще Staphylococcus aureus) и определения его чувствительности к антибиотикам.
  • Мазок/соскоб с края века на Demodex: При наличии сопутствующего блефарита.
• Общий анализ крови (ОАК): Лейкоцитоз, повышение СОЭ (при выраженном воспалении, нагноении).
• Биохимический анализ крови: Липидограмма (при подозрении на гиперлипидемию).

1. Инструментальные методы исследования (показания ограничены):

• УЗИ мягких тканей века/орбиты: При больших халязионах, подозрении на распространение воспаления в орбиту, при рецидивах для оценки глубины залегания и взаимоотношения с окружающими тканями.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) орбиты: При подозрении на флегмону орбиты, абсцесс, или при необходимости дифференциальной диагностики с опухолями.

1. Дифференциальная диагностика халязиона: Халязион необходимо дифференцировать с другими образованиями и воспалительными процессами век.

1. Ячмень (гордеолум):
   • Отличия: Острое гнойное воспаление, выраженная боль, горячий на ощупь, часто связан с ресницей (наружный ячмень) или вскрывается в конъюнктивальный мешок (внутренний ячмень). Обычно разрешается самостоятельно после вскрытия.
   • Сходство: Внутренний ячмень может быть предвестником халязиона, если гнойник инкапсулируется.
2. Абсцесс века: Острое, болезненное, гнойное воспаление века, часто с флюктуацией, без четких границ.
3. Дермоидная киста: Врожденное образование, чаще в наружном углу брови, безболезненная, эластичная, не связана с воспалением.
4. Ксантелазма: Желтоватые плоские бляшки, чаще на внутренних углах век, симметричные, не связанные с воспалением.
5. Опухоли века (злокачественные):
   • Базалиома: Наиболее частая злокачественная опухоль века. Медленно растущий узелок, может изъязвляться, иметь жемчужный валик по краю.
   • Плоскоклеточный рак, мейбомиевожелезистая карцинома (карцинома сальной железы): Редкие, но агрессивные опухоли. Могут имитировать халязион, особенно рецидивирующие, не поддающиеся лечению. Всегда требуется гистологическое исследование при подозрении на злокачественное новообразование.
   • Отличия: Опухоли обычно медленно растут, могут быть безболезненными, но склонны к изъязвлению, кровоточивости, инфильтрации. Халязион, в отличие от опухоли, при выворачивании века виден как образование, просвечивающее через хрящ.
6. Киста железы Молля или Цейса: Мелкая, прозрачная, безболезненная киста.
7. Нагноение кисты Молля/Цейса: Острое воспаление.

Комплексный и последовательный диагностический подход, основанный на тщательном сборе анамнеза и объективном осмотре, является ключом к точной диагностике халязиона и дифференциации его от других, в том числе злокачественных, поражений века.

Терапия халязиона: Консервативные и хирургические подходы, профилактика рецидивов

Терапевтический менеджмент халязиона является комплексным и направлен на разрешение уплотнения, купирование воспаления (если есть), предотвращение осложнений и профилактику рецидивов. Выбор метода лечения зависит от размера халязиона, его локализации, длительности существования, наличия нагноения и сопутствующих заболеваний.

1. Консервативная терапия (на начальных стадиях, при небольших размерах, и как часть комплексного подхода): Направлена на рассасывание уплотнения и уменьшение воспаления.

1. Сухое тепло и массаж:
   • Применение: Прикладывание сухого тепла (например, нагретое яйцо, мешочек с теплой солью, теплый компресс) к веку на 10-15 минут 3-4 раза в день. После этого – легкий массаж века в направлении протоков мейбомиевых желез (от края века к ресницам, и наоборот, при закрытом глазе).
   • Механизм действия: Тепло способствует размягчению застоявшегося секрета, улучшает кровообращение и способствует дренажу железы. Массаж помогает выдавить секрет.
   • Ограничения: Не применять тепло при остром нагноении халязиона (риск распространения инфекции).
2. Гигиена век:
   • Ежедневная тщательная гигиена век: Ключевой элемент профилактики и лечения. Использовать специальные средства для гигиены век (растворы, салфетки с чаем или травами – по рекомендации врача) или теплую воду с небольшим количеством детского мыла/шампуня (разведенного 1:10).
   • Массаж века: Легкое массирование краев век, особенно устьев мейбомиевых желез, для стимуляции оттока секрета.
   • Применение: Проводить 2 раза в день.
   • Механизм действия: Очищает протоки желез от закупорки, предотвращает застой секрета, уменьшает воспаление при блефарите.
3. Местные препараты:
   • Антибактериальные глазные капли/мази: Назначаются при подозрении на присоединение бактериальной инфекции или при остром нагноении (ципрофлоксацин, тобрамицин, эритромицин).
   • Комбинированные глазные капли/мази с антибиотиком и глюкокортикостероидом (например, Тобрадекс): Могут быть назначены коротким курсом (не более 5-7 дней) для уменьшения воспаления, но только после исключения гнойного процесса и под контролем врача (риск повышения внутриглазного давления).
4. Инъекции глюкокортикостероидов (ТГКС):
   • Метод: Введение небольшого количества суспензии глюкокортикостероида (например, триамцинолон) непосредственно в тело халязиона.
   • Показания: Небольшие (до 5 мм) халязионы, которые не рассасываются после 2-3 недель консервативной терапии.
   • Преимущества: Высокая эффективность (до 80% рассасывания), неинвазивность (по сравнению с операцией).
   • Недостатки: Риск депигментации кожи в месте инъекции (особенно у темнокожих), атрофии тканей, повышения внутриглазного давления (редко). Требует высокой точности введения.

1. Хирургическое лечение (при неэффективности консервативной терапии, больших размерах, осложнениях, косметическом дефекте): Направлено на удаление инкапсулированного уплотнения.

1. Хирургическое удаление (иссечение халязиона):
   • Метод: Наиболее распространенный метод. Проводится под местной анестезией. Веко выворачивается, делается разрез на внутренней стороне века (со стороны конъюнктивы) параллельно краю века. Содержимое халязиона (грануляционная ткань и секрет) выскабливается, капсула удаляется. Затем рана не ушивается (или накладывается один шов) для обеспечения дренажа.
   • Показания: Халязионы, не рассасывающиеся после консервативной терапии и инъекций стероидов, большие халязионы, вызывающие косметический дефект или нарушения зрения.
   • Преимущества: Высокая эффективность, возможность гистологического исследования удаленных тканей (для исключения злокачественных новообразований, особенно при рецидивах у пожилых).
   • Недостатки: Риск кровоизлияний, отека века, небольшой синяк после операции. Риск рецидива, если не устранена причина.
2. Лазерное удаление:
   • Метод: Удаление халязиона с использованием СО2-лазера.
   • Преимущества: Меньшая травматичность, меньшая кровопотеря, стерильность, быстрое заживление.
   • Показания: Аналогичны хирургическому удалению.

III. Лечение осложнений:

• Нагноение халязиона: Требует вскрытия абсцесса (хирургического дренирования), назначения системных и местных антибиотиков.
• Флегмона орбиты: Неотложная госпитализация, массивная антибиотикотерапия (внутривенно), хирургическое дренирование.

1. Профилактика рецидивов (крайне важна, особенно при склонности к ним):

1. Постоянная и тщательная гигиена век: Ежедневное очищение краев век, регулярный массаж век (с помощью теплого компресса) для стимуляции оттока секрета из мейбомиевых желез.
2. Лечение сопутствующих заболеваний: Адекватный контроль сахарного диабета, лечение блефарита (хронического воспаления краев век), розацеа, демодекоза.
3. Рациональное применение косметики: Использование качественной, гипоаллергенной косметики, своевременная замена туши для ресниц. Не спать с макияжем.
4. Правильный уход за контактными линзами: Строгое соблюдение правил дезинфекции и хранения линз.
5. Сбалансированное питание, укрепление иммунитета.
6. При хронической дисфункции мейбомиевых желез: Длительный прием доксициклина (в низких дозах, обладает противовоспалительным, а не антибактериальным эффектом на железы) – под контролем врача.

Комплексный подход к менеджменту халязиона, сочетающий адекватную консервативную терапию на начальных стадиях, своевременное хирургическое вмешательство при необходимости, а также активные и постоянные профилактические мероприятия, является ключом к успешному выздоровлению и предотвращению рецидивов.

Данная статья носит информационный характер.