Грипп – что за заболевание?

Грипп – это острое высококонтагиозное вирусное заболевание дыхательных путей, вызываемое вирусами гриппа (Influenza virus), которые относятся к семейству Orthomyxoviridae. В отличие от других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), грипп характеризуется более выраженным интоксикационным синдромом, тяжелым течением и высоким риском развития серьезных осложнений, особенно у детей раннего возраста, пожилых людей и лиц с хроническими соматическими заболеваниями. Ежегодно грипп вызывает сезонные эпидемии, а периодически – пандемии, что делает его одной из наиболее значимых проблем общественного здравоохранения в глобальном масштабе.

1. Этиологические особенности вирусов гриппа: Существуют три основных типа вирусов гриппа, поражающих человека: А, В и С.

• Вирус гриппа А: Наиболее изученный и клинически значимый тип. Способен инфицировать как человека, так и животных (птицы, свиньи, лошади, тюлени). Обладает высокой генетической изменчивостью, что позволяет ему вызывать как сезонные эпидемии, так и пандемии. Вирусы гриппа А подразделяются на подтипы в зависимости от двух поверхностных антигенов:
  • Гемагглютинин (HA или H): Отвечает за прикрепление вируса к клеткам-хозяина и проникновение в них. Известно 18 подтипов HA (H1-H18).
  • Нейраминидаза (NA или N): Участвует в высвобождении новых вирусных частиц из инфицированных клеток. Известно 11 подтипов NA (N1-N11).
  • Комбинации этих антигенов определяют конкретный подтип вируса (например, H1N1, H3N2).
• Вирус гриппа В: Поражает преимущественно человека. Генетически менее изменчив, чем вирус гриппа А, и обычно вызывает менее тяжелые, но значимые сезонные эпидемии. Подразделяется на две генетические линии: Victoria и Yamagata.
• Вирус гриппа С: Поражает преимущественно человека. Вызывает только легкие заболевания, часто протекает бессимптомно и не приводит к эпидемиям.
• РНК-содержащие вирусы: Геном вирусов гриппа состоит из фрагментированной одноцепочечной РНК, что способствует их высокой изменчивости.

1. Механизмы изменчивости вирусов гриппа (антигенный дрейф и антигенный шифт): Эти механизмы являются ключевыми для понимания эпидемиологии гриппа и необходимости ежегодной вакцинации.

1. Антигенный дрейф (Antigenic Drift): Мелкие, точечные мутации в генах, кодирующих HA и NA. Эти изменения происходят постоянно и приводят к появлению новых вариантов вирусов, против которых существующие антитела (после перенесенной инфекции или вакцинации) менее эффективны. Антигенный дрейф является причиной сезонных эпидемий гриппа и обуславливает необходимость ежегодного обновления состава гриппозных вакцин.
2. Антигенный шифт (Antigenic Shift): Резкие, внезапные изменения в генах, кодирующих HA и/или NA, что приводит к появлению нового подтипа вируса гриппа А (например, H2N2, H3N2, H1N1-2009). Этот процесс происходит, когда гены HA и NA от вирусов гриппа, циркулирующих у животных (например, птиц или свиней), передаются вирусу гриппа человека (например, путем реассортации генов при коинфекции одного хозяина). Поскольку у населения отсутствует иммунитет к новому подтипу, антигенный шифт является причиной пандемий гриппа, характеризующихся быстрым распространением вируса по всему миру и высоким уровнем заболеваемости и смертности.

III. Патогенетические механизмы гриппа: Патогенез гриппа включает сложный каскад событий, начинающийся с момента заражения и приводящий к системным проявлениям и формированию иммунитета.

1. Входные ворота и первичное инфицирование:
   • Путь передачи: Основной путь передачи – воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре). Возможен также контактно-бытовой путь.
   • Локализация: Вирус проникает в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей (носоглотка, трахея) и бронхов.
   • Тропность: Вирус гриппа обладает выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию дыхательных путей. Он прикрепляется к сиаловым кислотам на поверхности эпителиальных клеток, проникает внутрь и начинает интенсивно реплицироваться.
2. Повреждение эпителиальных клеток и развитие воспаления:
   • Цитопатическое действие: Размножение вируса гриппа приводит к массивной деструкции и гибели инфицированных эпителиальных клеток. Это вызывает некроз и десквамацию (отторжение) эпителия, нарушая целостность слизистой оболочки, ее барьерную и мукоцилиарную функцию. В дыхательных путях образуются участки, лишенные реснитчатого эпителия.
   • Высвобождение медиаторов воспаления: Поврежденные клетки и клетки иммунной системы (макрофаги, нейтрофилы) высвобождают большое количество провоспалительных цитокинов (интерфероны, интерлейкины, фактор некроза опухолей-α) – так называемый «цитокиновый шторм». Эти медиаторы вызывают:
     • Гиперемию: Расширение сосудов и усиление кровотока.
     • Отек: Повышение проницаемости капилляров, выход жидкости в межклеточное пространство, что приводит к отеку слизистых.
     • Экссудацию: Выход жидкости и клеток из сосудов в просвет дыхательных путей.
     • Некроз: Деструкция тканей.
3. Виремия и системные проявления (интоксикация):
   • В отличие от большинства ОРВИ, при гриппе виремия (присутствие вируса в крови) выражена более значительно. Токсины вируса гриппа и массивный выброс цитокинов вызывают выраженный интоксикационный синдром:
     • Высокая лихорадка: В ответ на пирогены.
     • Головная боль: Обусловлена отеком и сосудистыми реакциями в ЦНС.
     • Миалгии и артралгии: Болезненность мышц и суставов.
     • Общая слабость, адинамия: Выраженная усталость.
     • Воздействие на сердечно-сосудистую систему: Токсическое действие вируса и цитокинов на миокард и сосуды может приводить к развитию миокардитов, поражению мелких сосудов.
4. Формирование иммунного ответа:
   • Организм вырабатывает специфические антитела (IgM, затем IgG) к HA и NA, а также активирует клеточный иммунитет. Эти антитела обеспечивают защиту от последующего заражения тем же подтипом вируса.
   • Постинфекционная иммуносупрессия: После перенесенного гриппа, особенно тяжелого, может развиваться транзиторная, но выраженная иммуносупрессия, особенно клеточного звена. Это делает организм уязвимым для вторичных бактериальных инфекций (пневмония, синусит, отит).

1. Особенности гриппа у детей:

• У детей грипп протекает более тяжело, с более выраженной интоксикацией и высоким риском осложнений.
• Младенцы и дети раннего возраста особенно уязвимы к развитию бронхиолитов, пневмоний, крупа.
• Дети являются основным источником распространения вируса в популяции.

Понимание этих сложных механизмов является ключевым для разработки эффективных вакцин (ежегодное обновление), противовирусных препаратов и стратегий предотвращения осложнений гриппа.

Клиническая феноменология гриппа: Характерные симптомы и периоды болезни

Клиническая картина гриппа характеризуется острым началом, доминированием синдрома интоксикации и относительно поздним развитием катаральных явлений. Типичное течение гриппа позволяет отличить его от других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).

1. Инкубационный период (от нескольких часов до 3 дней, в среднем 1-2 дня):

• Это период от момента заражения до появления первых клинических симптомов.
• Протекает бессимптомно.
• Человек становится заразным за 1 день до появления симптомов и остается таковым в течение 5-7 дней от начала болезни (у детей и лиц с ослабленным иммунитетом – дольше).

1. Продромальный период (клинические проявления в первые 1-2 дня болезни):

• Острое, внезапное начало: Грипп, в отличие от большинства других ОРВИ, начинается резко, «среди полного здоровья», часто с озноба или чувства «разбитости».
• Доминирование синдрома интоксикации: Это ключевая особенность гриппа.
  • Высокая лихорадка: Температура тела быстро повышается до 39−40∘C, а иногда и выше. Лихорадка может иметь постоянный или ремиттирующий характер, держится 3-5 дней.
  • Выраженная головная боль: Локализуется преимущественно в лобной области, надбровных дугах, висках. Усиливается при движении глазных яблок, ярком свете (светобоязнь) и громких звуках.
  • Миалгии и артралгии: Выраженные боли в мышцах (особенно ног, поясницы, глазных мышцах) и суставах. Ребенок может жаловаться на «ломоту» во всем теле.
  • Общая слабость, вялость, адинамия: Пациент часто лежит в постели, апатичен, неактивен.
  • Потливость.
  • Головокружение, тошнота, рвота: Могут быть, особенно у детей, при высокой температуре и выраженной интоксикации.
  • Покраснение лица и слизистых: Гиперемия лица, шеи, конъюнктив, мягкого нёба (но без выраженной зернистости, как при аденовирусе).

III. Период разгара (период выраженных катаральных явлений) (со 2-3 дня болезни):

• На этом этапе, на фоне сохраняющейся высокой лихорадки и интоксикации, начинают проявляться катаральные симптомы, которые при гриппе менее выражены в начале, чем при других ОРВИ.
• Кашель: Вначале сухой, надсадный, мучительный, часто сопровождается болью за грудиной (при трахеите). Позже может стать влажным.
• Насморк (ринит): Заложенность носа, скудные слизистые выделения, не такие обильные, как при риновирусной инфекции.
• Боль и першение в горле: Могут быть, но не являются доминирующими.
• Осиплость голоса: Редко, при поражении гортани.
• Одышка: Может появиться при развитии осложнений (бронхит, пневмония, круп).

1. Период реконвалесценции (угасание симптомов) (с 5-7 дня болезни):

• Постепенное снижение температуры до нормальных значений.
• Уменьшение симптомов интоксикации.
• Катаральные явления постепенно стихают, кашель может сохраняться дольше (до 2-3 недель).
• Постинфекционная астения: В течение нескольких недель (иногда месяцев) после перенесенного гриппа может сохраняться общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, нарушения сна, снижение аппетита. Это связано с истощением нервной системы и постинфекционной иммуносупрессией.

1. Клинические особенности гриппа у детей:

• Младенцы и дети раннего возраста: Грипп у них часто протекает тяжелее. Может быть выраженная интоксикация, рвота, диарея, а также более высокий риск развития бронхиолитов, крупа, пневмоний. Лихорадка может быть фебрильной, что повышает риск фебрильных судорог.
• Дети старшего возраста и подростки: Клиническая картина более сходна с таковой у взрослых, с выраженными миалгиями и головной болью.

1. «Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи при гриппе:

• Тяжелая лихорадка (> 40∘C) или сохранение высокой температуры более 5 дней.
• Признаки дыхательной недостаточности: Одышка (учащенное, затрудненное дыхание), втяжение межреберий, раздувание крыльев носа, стонущее дыхание, цианоз (синюшность) носогубного треугольника.
• Нарушение сознания: Вялость, сонливость, апатия, спутанность, бред, судороги, ригидность затылочных мышц.
• Повторная рвота, отказ от жидкости, признаки обезвоживания.
• Геморрагическая сыпь (петехии, пурпура), не исчезающая при надавливании.
• Сильные, некупируемые боли (головная, в груди).
• Резкое ухудшение состояния после временного улучшения.
• Любые признаки осложнений (сильная боль в ухе, усиление кашля с изменением его характера).
• Симптомы гриппа у детей до 3 месяцев.

Эти характерные признаки гриппа, особенно сочетание выраженной интоксикации с относительно легкими катаральными симптомами в начале болезни, позволяют врачу заподозрить диагноз и своевременно начать адекватную терапию, а также мониторировать состояние ребенка на предмет осложнений.

Атипичные формы, осложнения и дифференциальная диагностика гриппа

Грипп, несмотря на свою типичную клиническую картину, может проявляться атипичными формами, что затрудняет диагностику. Кроме того, вирус гриппа, особенно типа А, способен вызывать серьезные осложнения, которые являются основной причиной заболеваемости, госпитализаций и смертности. Дифференциальная диагностика с другими респираторными инфекциями также является ключевой задачей.

1. Атипичные формы гриппа:

1. Стертая (абортивная) форма:
   • Описание: Характеризуется легким, кратковременным течением. Лихорадка субфебрильная или отсутствует, интоксикация минимальная, катаральные явления выражены слабо. Может проявляться только небольшим недомоганием.
   • Причины: Чаще встречается у частично иммунизированных лиц (после вакцинации, перенесенной ранее инфекции другим штаммом) или у лиц с сильным иммунитетом.
   • Диагностика: Сложна, часто требует лабораторного подтверждения.
2. Афебрильная форма:
   • Описание: Грипп без повышения температуры тела, но с другими симптомами интоксикации и катаральными явлениями.
3. Катаральная форма:
   • Описание: Преобладают катаральные симптомы (ринит, фарингит, кашель), а интоксикация выражена слабо или умеренно. Напоминает другие ОРВИ.
4. Гастроинтестинальная форма («кишечный грипп»):
   • Описание: Помимо респираторных симптомов, доминируют диспептические расстройства – тошнота, рвота, диарея, боли в животе.
   • Особенности: Чаще встречается у детей, вызывается иногда специфическими штаммами.
5. Молниеносная (фульминантная) форма:
   • Описание: Крайне редкая, но жизнеугрожающая форма. Характеризуется бурным началом, быстро прогрессирующей тяжелой интоксикацией, гипертермией, инфекционно-токсическим шоком, острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и развитием полиорганной недостаточности.
   • Риски: Высокая летальность.

1. Осложнения гриппа: Осложнения являются основной причиной тяжести гриппа и смертности. Они могут развиваться как непосредственно в острую фазу болезни, так и в период реконвалесценции.

1. Осложнения дыхательной системы (наиболее частые и опасные):
   • Вирусная пневмония (первичная): Развивается рано, на 2-5 день болезни. Характеризуется тяжелым, прогрессирующим течением, выраженной одышкой, цианозом, резистентностью к антибиотикам. Связана с прямым поражением легочной ткани вирусом.
   • Вторичная бактериальная пневмония: Наиболее частая причина смерти при гриппе. Развивается на 5-10 день болезни или позже, после временного улучшения. Возбудители: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Характеризуется повторным подъемом температуры, усилением кашля, появлением гнойной мокроты, одышкой.
   • Смешанная вирус-бактериальная пневмония: Сочетает признаки обеих форм.
   • Бронхиолит: Воспаление мелких бронхиол, чаще у грудных детей, с выраженной обструкцией дыхательных путей.
   • Круп (стенозирующий ларинготрахеит): У детей раннего возраста, проявляется лающим кашлем, осиплостью голоса, инспираторным стридором, одышкой.
   • Обострение хронических заболеваний легких: Бронхиальная астма, ХОБЛ.
2. Осложнения со стороны ЛОР-органов:
   • Острый средний отит: Воспаление среднего уха.
   • Острый синусит: Воспаление околоносовых пазух.
3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
   • Миокардит: Воспаление сердечной мышцы, может приводить к сердечной недостаточности и аритмиям.
   • Перикардит: Воспаление сердечной сумки.
4. Осложнения со стороны нервной системы:
   • Энцефалит: Воспаление головного мозга.
   • Менингит: Воспаление оболочек мозга.
   • Синдром Рейе: Редкое, но жизнеугрожающее состояние, связанное с поражением печени и головного мозга, которое может развиться у детей после вирусных инфекций, если применялся аспирин.
   • Синдром Гийена-Барре: Аутоиммунное поражение периферических нервов.
5. Обострение хронических заболеваний: Сахарный диабет, болезни почек, сердечно-сосудистые заболевания.

III. Дифференциальная диагностика гриппа: Грипп необходимо дифференцировать с другими ОРВИ и заболеваниями, имеющими схожую симптоматику.

1. Другие ОРВИ (риновирусная, парагриппозная, аденовирусная, РС-вирусная):
   • Отличия: Обычно менее выраженная интоксикация, постепенное начало, более доминирующий катаральный синдром с первых дней, отсутствие выраженных миалгий.
   • Парагрипп: Чаще вызывает круп.
   • РС-вирус: Чаще вызывает бронхиолит у младенцев.
   • Аденовирус: Часто сочетается с конъюнктивитом, лимфаденопатией, гастроэнтеритом.
   • Риновирус: Классическая «простуда» с насморком.
2. Бактериальные инфекции дыхательных путей:
   • Бактериальный тонзиллит (ангина): Более выраженная боль в горле, гнойные налеты на миндалинах, отсутствие выраженных симптомов интоксикации.
   • Бактериальная пневмония: Часто развивается как осложнение гриппа, но может быть и первичной. Отличается нарастающей одышкой, продуктивным кашлем, локальными хрипами, изменениями на рентгенограмме легких.
3. Детские инфекции, протекающие с сыпью: Корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина, розеола детская, энтеровирусная инфекция. Важно обращать внимание на характер сыпи, ее динамику, наличие специфических симптомов (пятна Коплика, лимфаденопатия, везикулы).
4. Острые кишечные инфекции (особенно у детей): Могут сопровождаться рвотой, диареей, лихорадкой.

«Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи при гриппе:

• Высокая лихорадка (> 40∘C) или сохранение высокой температуры более 5 дней.
• Выраженная одышка, затрудненное дыхание.
• Цианоз (синюшность) кожных покровов.
• Нарушение сознания: Вялость, сонливость, бред, судороги.
• Сильные, некупируемые боли (головная, в груди).
• Геморрагическая сыпь.
• Резкое ухудшение состояния после временного улучшения.
• Симптомы гриппа у детей до 3 месяцев.

Точная диагностика гриппа, особенно в условиях эпидемии, и своевременное выявление осложнений являются критически важными для снижения заболеваемости, смертности и распространения инфекции.

Терапевтический менеджмент гриппа: Этиотропная и симптоматическая терапия, профилактика

Терапевтический менеджмент гриппа является комплексным и включает этиотропную (противовирусную) терапию, симптоматическое лечение, направленное на облегчение состояния пациента, а также профилактические меры. Цель лечения – сократить продолжительность болезни, снизить тяжесть симптомов, предотвратить развитие осложнений и смертность.

1. Этиотропная (противовирусная) терапия: Это специфическое лечение, направленное на сам вирус. Максимально эффективно при раннем начале.

1. Ингибиторы нейраминидазы:
   • Осельтамивир (Тамифлю): Наиболее широко используемый препарат. Применяется перорально. Эффективен против вирусов гриппа А и В.
   • Занамивир (Реленза): Применяется ингаляционно. Эффективен против вирусов гриппа А и В.
   • Показания:
     • Лечение: Назначается всем пациентам с подтвержденным или подозреваемым гриппом, особенно тем, кто находится в группе высокого риска развития осложнений (дети до 5 лет, пожилые люди старше 65 лет, беременные, лица с хроническими заболеваниями легких, сердца, почек, печени, сахарным диабетом, ожирением, иммунодефицитами). Максимальная эффективность достигается при начале приема в первые 48 часов от появления симптомов. Может сократить продолжительность болезни на 1-2 дня и снизить риск осложнений.
     • Постконтактная профилактика: Может быть рассмотрена для лиц из группы высокого риска, контактировавших с больным гриппом.
2. Ингибиторы эндонуклеазы вируса (Балоксавир марбоксил — Xofluza):
   • Новый класс препаратов. Применяется однократно перорально. Эффективен против вирусов гриппа А и В.
   • Показания: Аналогичны осельтамивиру.

1. Общие рекомендации и симптоматическая терапия: Эти меры направлены на облегчение состояния пациента и предотвращение обезвоживания.

1. Постельный режим: В острый период болезни, пока держится лихорадка и выражены симптомы интоксикации.
2. Обильное теплое питье: Компенсация потерь жидкости при лихорадке и интоксикации. Рекомендуются вода, некрепкий чай с лимоном/малиной, морсы, компоты, отвары трав.
3. Питание: Легкоусвояемая, щадящая пища по аппетиту. Не заставлять ребенка есть.
4. Обеспечение комфортных условий: Прохладное, хорошо проветриваемое помещение (20−22∘C), достаточная влажность воздуха.
5. Жаропонижающие средства (антипиретики):
   • Показания: При температуре выше 38.5∘C или при выраженном дискомфорте (головная боль, миалгии), а также при температуре выше 38.0∘C у детей с факторами риска фебрильных судорог.
   • Препараты: Парацетамол или ибупрофен. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) СТРОГО ПРОТИВОПОКАЗАН детям и подросткам при гриппе из-за риска развития синдрома Рейе.
6. Назальные деконгестанты (сосудосуживающие капли):
   • Показания: При выраженной заложенности носа.
   • Ограничения: Строго соблюдать дозировку и продолжительность применения (не более 3-5 дней).
7. Средства от кашля:
   • При сухом, надсадном кашле: Противокашлевые средства (бутамират) – с осторожностью, короткими курсами.
   • При влажном кашле с трудноотделяемой мокротой: Муколитики (амброксол, карбоцистеин). Не рекомендуются детям до 2 лет.
   • При бронхообструкции: Ингаляции с бронхолитиками (сальбутамол) через небулайзер.
8. Средства для горла:
   • Антисептические спреи, растворы для полоскания (фурацилин, ромашка), пастилки (для детей старшего возраста) при боли в горле.

III. Лечение осложнений гриппа: При развитии осложнений требуется специализированное лечение, часто в условиях стационара.

• Бактериальные пневмонии, отиты, синуситы: Назначаются антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин, цефтриаксон). Важно помнить, что антибиотики неэффективны против вируса гриппа и назначаются только при доказанной или высоковероятной бактериальной инфекции.
• Вирусная пневмония, ОРДС: Требуют госпитализации в реанимацию, кислородной поддержки, ИВЛ.
• Круп (стенозирующий ларинготрахеит): Ингаляции с глюкокортикостероидами, эпинефрином.
• Неврологические осложнения (энцефалит, менингит): Поддерживающая терапия, противосудорожные препараты.

1. Профилактика гриппа:

1. Активная иммунизация (вакцинация): Наиболее эффективный и основной метод профилактики гриппа и его осложнений.
   • Ежегодная вакцинация: Из-за постоянной изменчивости вируса гриппа (антигенный дрейф) состав вакцин ежегодно обновляется в соответствии с прогнозируемыми циркулирующими штаммами. Вакцинация проводится осенью, до начала эпидемического сезона.
   • Кому показана: Рекомендуется всем, начиная с 6-месячного возраста, но особенно лицам из групп высокого риска тяжелого течения гриппа (дети до 5 лет, пожилые люди старше 65 лет, беременные, лица с хроническими заболеваниями).
   • Типы вакцин: Инактивированные (инъекционные) или живые аттенуированные (интраназальные) вакцины.
2. Неспецифическая профилактика:
   • Соблюдение правил личной гигиены: Частое и тщательное мытье рук с мылом и водой.
   • Избегание контакта с больными: Ограничение посещения массовых мероприятий в эпидемический сезон.
   • Использование медицинских масок: Больными людьми, а также здоровыми в местах скопления людей.
   • Проветривание помещений, влажная уборка.
   • Рациональное питание, достаточный сон, закаливание: Для укрепления общего иммунитета.
   • Химиопрофилактика: Применение противовирусных препаратов (осельтамивир) для профилактики гриппа у лиц из группы высокого риска, контактировавших с больным, в период эпидемии, когда вакцинация невозможна или неэффективна.

Комплексный подход к менеджменту гриппа, сочетающий своевременную этиотропную терапию, адекватные поддерживающие меры и широкомасштабную вакцинацию, является ключевым для контроля распространения инфекции, снижения заболеваемости, тяжести течения и смертности.

Данная статья носит информационный характер.