Причины и механизмы развития глиом головного и спинного мозга
Глиомы — это первичные опухоли центральной нервной системы, происходящие из глиальных клеток, которые составляют основную часть опорной, трофической и защитной ткани головного и спинного мозга. В отличие от нейронов, глиоциты продолжают делиться в течение жизни человека, что объясняет их склонность к злокачественному перерождению. Глиомы составляют около 30–40% всех внутричерепных опухолей, занимая ключевое место среди нейроонкологических заболеваний.
Глиальные клетки представлены несколькими типами: астроциты, олигодендроциты, эпендимальные клетки, а также клетки микроглии. Соответственно, в зависимости от клеточного происхождения, глиомы делятся на астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы и смешанные формы.
Развитие глиомы связано с мутациями генов, отвечающих за регуляцию клеточного цикла, дифференцировку, апоптоз и репарацию ДНК. Наиболее частыми генетическими изменениями являются мутации IDH1/IDH2, LOH 1p/19q, MGMT-промотора, TP53, ATRX и другие. Эти мутации определяют молекулярный профиль опухоли и оказывают влияние на её агрессивность, чувствительность к терапии и прогноз.
Мутации в генах IDH чаще встречаются в медленнорастущих глиомах низкой степени злокачественности, тогда как глиобластомы, как правило, характеризуются высоким уровнем мутаций в генах, связанных с ангиогенезом и инвазивным ростом.
Причины возникновения глиом до конца не установлены. Среди факторов риска рассматриваются наследственная предрасположенность, генетические синдромы (например, нейрофиброматоз, синдром Ли-Фраумени, синдром Турко), ионизирующее излучение, хронические вирусные инфекции, иммунодефицитные состояния.
Некоторые исследования указывают на возможную роль хронических воспалительных процессов, воздействия электромагнитных полей, неблагоприятной экологии, однако эти данные не получили однозначного подтверждения.
Патогенетически глиомы отличаются инфильтративным ростом: опухоль прорастает в окружающие мозговые структуры, раздвигая и замещая здоровую ткань, что затрудняет её полное удаление и способствует рецидивам.
Классификация глиом и клинические проявления опухолей различных типов
Глиомы классифицируются согласно системе ВОЗ, которая включает степень злокачественности (от I до IV) и молекулярный профиль опухоли. Эта классификация объединяет морфологические характеристики, генетические мутации и клиническое поведение опухоли.
- Глиомы I степени (например, пилоцитарные астроцитомы) считаются доброкачественными, растут медленно, редко рецидивируют и имеют благоприятный прогноз. Чаще встречаются у детей, локализуются в мозжечке, зрительном перекрёсте, стволе мозга.
- Глиомы II степени (диффузные астроцитомы, олигодендроглиомы) характеризуются медленным, но инфильтративным ростом, способностью к трансформации в более злокачественные формы. Они чаще всего возникают у молодых взрослых и проявляются судорожным синдромом, изменениями личности, очаговыми неврологическими симптомами.
- Глиомы III степени (анапластические астроцитомы и олигодендроглиомы) имеют высокую клеточную активность, склонны к быстрому росту и прогрессированию, требуют агрессивного лечения, сочетающего хирургическое вмешательство, химио- и лучевую терапию.
- Глиомы IV степени — это глиобластомы, наиболее агрессивные и плохо прогнозируемые опухоли. Они характеризуются быстрым ростом, ангиогенезом, некрозами, выраженной инфильтрацией и устойчивостью к стандартной терапии. Средняя продолжительность жизни при глиобластоме составляет 12–15 месяцев, даже при проведении комплексного лечения.
Клиническая картина глиомы зависит от её локализации, размеров, темпов роста и степени злокачественности. Часто симптомы развиваются постепенно, что затрудняет раннюю диагностику.
Наиболее частые симптомы включают головные боли, которые усиливаются ночью или при наклоне головы, судороги, возникающие впервые у взрослого человека, изменение поведения, нарушения памяти, снижение интеллекта, депрессия, апатия, речевые расстройства, слабость в конечностях, нарушения координации, зрения, слуха.
При опухолях лобной доли преобладают поведенческие нарушения, апатия, двигательные расстройства, при поражении височной доли — судорожный синдром, проблемы с памятью, слухом, речью. Опухоли теменной доли проявляются нарушением чувствительности, зрительно-пространственной ориентации.
Глиомы мозжечка вызывают атаксию, головокружение, нарушение равновесия. Опухоли ствола мозга приводят к двоению в глазах, дисфагии, дизартрии, гемипарезу, крайне тяжело поддаются лечению.
Современные методы диагностики глиом и молекулярная верификация опухоли
Диагностика глиомы требует комплексного подхода, включающего нейровизуализацию, нейропсихологическую оценку, анализ цереброспинальной жидкости, гистологическое и молекулярное исследование опухоли.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением является основным методом визуализации. Она позволяет определить локализацию, размеры, структуру опухоли, степень отёка, инвазию в соседние ткани, влияние на ликвородинамику.
- МР-спектроскопия, перфузионная МРТ, диффузионно-взвешенная визуализация дают информацию о метаболической активности опухоли, кровоснабжении, клеточной плотности.
- Компьютерная томография применяется при противопоказаниях к МРТ, особенно при неотложных состояниях (геморрагия, гидроцефалия).
- ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой и аминокислотами используется для оценки метаболизма опухоли, дифференциации рецидива от лучевого некроза, планирования биопсии.
- Нейропсихологическое тестирование и электроэнцефалография применяются для оценки функционального статуса мозга, особенно перед операцией.
- Гистологическое исследование проводится после стереотаксической или открытой биопсии. Оно позволяет определить тип глиомы, степень злокачественности, митотическую активность, наличие некрозов и микроангиопатии.
- Молекулярно-генетический анализ необходим для точной классификации опухоли, прогноза и подбора терапии. Определяются мутации IDH1/IDH2, статус 1p/19q, экспрессия MGMT, ATRX, TP53, BRAF, H3K27.
- Иммуноцитохимия и секвенирование ДНК позволяют обнаружить экспрессию онкогенов, наличие эпигенетических изменений, устойчивость к химиотерапии.
Люмбальная пункция проводится редко, в основном при подозрении на опухоли спинного мозга или диссеминацию в ликвор.
Лечение глиом: хирургические, медикаментозные и таргетные подходы
Тактика лечения глиомы зависит от её гистологического типа, молекулярного профиля, локализации, стадии и общего состояния пациента.
Хирургическое лечение — основной метод терапии большинства глиом. Цель операции — максимально возможное удаление опухоли с сохранением неврологических функций. Используются микроскопическая техника, нейронавигация, интраоперационная МРТ, флуоресцентное окрашивание 5-ALA, электрофизиологический мониторинг.
При глиомах низкой степени злокачественности возможно полное удаление опухоли с длительным периодом ремиссии. При глиобластоме полная резекция редко достижима из-за инфильтративного роста, но даже частичное удаление улучшает выживаемость.
Лучевая терапия применяется как адъювантная или самостоятельная при неоперабельных формах. Стандарт — фракционированное облучение с общим фокусом 54–60 Гр. Используются стереотаксическая радиохирургия, IMRT, протонная терапия.
Химиотерапия применяется как дополнение к облучению или при рецидивах. Основной препарат — темозоломид, обладающий способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Эффективность зависит от метилирования MGMT-промотора.
Для глиом с мутацией BRAF может применяться таргетная терапия ингибиторами дабрафениб, вемурафениб. У пациентов с мутацией IDH возможно применение ингибиторов IDH1/2 (ивасидениб).
Иммунотерапия находится в стадии клинических исследований. Изучаются ингибиторы контрольных точек, вакцины на основе опухолевых антигенов, CAR-T терапия, дендритные вакцины.
Поддерживающее лечение включает кортикостероиды для уменьшения отёка, противосудорожные препараты, нейропротекторы, психотропные средства, нутритивную поддержку.
Реабилитация включает работу с нейропсихологом, логопедом, физиотерапевтом, социальную и психологическую помощь, особенно при нарушениях когнитивных и двигательных функций.
Прогноз зависит от типа опухоли, степени злокачественности, мутационного статуса, объёма резекции и ответа на терапию. При глиомах I степени 5-летняя выживаемость может превышать 90%, при глиобластоме — менее 10%.
Данная статья носит информационный характер
