Причины и механизмы развития глаукомы
Глаукома представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание глаз, основным проявлением которого является повышение внутриглазного давления, приводящее к повреждению зрительного нерва и утрате зрительных функций. Это одно из ведущих заболеваний, приводящих к необратимой слепоте во всём мире, при этом значительное количество случаев остаются недиагностированными до появления выраженных симптомов.
Патогенетической основой глаукомы является нарушение баланса между продукцией и оттоком внутриглазной жидкости. Цилиарное тело вырабатывает водянистую влагу, которая заполняет переднюю и заднюю камеры глаза. Отток жидкости происходит через трабекулярную сеть в углу передней камеры глаза в канал Шлемма и далее в венозную систему. При нарушении этих механизмов происходит накопление жидкости и повышение внутриглазного давления, что вызывает компрессию и ишемию зрительного нерва.
Зрительный нерв особенно чувствителен к давлению из-за анатомических особенностей его выхода из глаза. Повреждение аксонов ганглиозных клеток сетчатки и развитие глиоза приводят к постепенному снижению остроты зрения, сужению полей зрения и в конечном итоге к атрофии зрительного нерва.
Глаукома может быть первичной, возникающей без очевидной причины, или вторичной, развивающейся на фоне других заболеваний глаз или системных нарушений. Первичная открытоугольная глаукома является наиболее частой формой и характеризуется медленным, бессимптомным прогрессированием.
Факторы риска включают наследственную предрасположенность, возраст старше 40 лет, артериальную гипертонию, сахарный диабет, миопию высокой степени, мигрени, длительное применение кортикостероидов, травмы глаз, сосудистые заболевания, нарушения сна с апноэ.
При врождённой глаукоме нарушения оттока развиваются из-за аномалий строения угла передней камеры и возникают в первые месяцы жизни. У детей наблюдается слезотечение, светобоязнь, увеличение размеров глазного яблока и роговицы.
Вторичная глаукома может быть обусловлена увеитом, отслойкой сетчатки, диабетической ретинопатией, опухолями, тромбозом вен сетчатки, травмами, хирургическими вмешательствами или медикаментозной терапией.
Классификация и клинические формы глаукомы
Глаукома делится на открытоугольную и закрытоугольную в зависимости от состояния угла передней камеры. Эта классификация важна для выбора метода лечения, так как механизм нарушения оттока жидкости отличается.
- Открытоугольная глаукома характеризуется постепенным снижением оттока жидкости через трабекулярную сеть при визуально открытом угле. Эта форма развивается медленно, часто без боли и других субъективных симптомов, что делает её особенно опасной. На начальных стадиях пациенты не замечают изменений зрения, а болезнь может быть выявлена лишь при офтальмологическом обследовании. Постепенно появляются жалобы на сужение периферического зрения, ухудшение зрения в сумерках, появление радужных кругов при взгляде на свет. Поздние стадии сопровождаются значительным снижением центрального зрения и атрофией зрительного нерва.
- Закрытоугольная глаукома возникает при анатомически узком угле передней камеры, при котором радужка перекрывает доступ к трабекулярной сети. В результате развивается резкое повышение внутриглазного давления, особенно в условиях мидриаза — при слабом освещении или стрессе. Закрытоугольная глаукома часто проявляется внезапным болевым приступом, сопровождающимся острой болью в глазу и голове, покраснением, снижением зрения, тошнотой и рвотой. Это неотложное состояние, требующее срочной медицинской помощи для предотвращения необратимой потери зрения.
- Нормотензивная глаукома представляет собой особую форму заболевания, при которой внутриглазное давление остаётся в пределах нормы, но при этом происходит прогрессирующее повреждение зрительного нерва. Предполагается участие сосудистых и аутоиммунных факторов, а также повышенная чувствительность зрительного нерва к даже умеренному давлению.
- Врождённая глаукома проявляется в раннем детском возрасте и сопровождается увеличением размеров глазного яблока, слезотечением, светобоязнью, помутнением роговицы. Причина — анатомические аномалии угла передней камеры.
- Вторичная глаукома подразделяется в зависимости от основного заболевания. Различают неоваскулярную, посттравматическую, пигментную, псевдоэксфолиативную формы. Каждая имеет свой патогенез, клиническое течение и требует специализированного подхода.
Диагностика глаукомы и методы оценки повреждений зрительного нерва
Ранняя диагностика глаукомы имеет ключевое значение, поскольку заболевание может прогрессировать бессимптомно на протяжении многих лет. Стандарты диагностики включают комплексное офтальмологическое обследование с применением современных методов визуализации и функционального тестирования.
- Измерение внутриглазного давления проводится тонометрией, которая может быть контактной и бесконтактной. Метод Гольдмана считается наиболее точным. При подозрении на глаукому важно учитывать не только абсолютное значение давления, но и его суточные колебания, пиковые значения.
- Оценка угла передней камеры осуществляется методом гониоскопии, при котором с помощью специальной линзы врач визуализирует структуры угла и определяет, открыт он или закрыт.
- Осмотр диска зрительного нерва с помощью офтальмоскопии позволяет выявить признаки глаукоматозной атрофии — увеличение экскавации, истончение нейроретинального ободка, асимметрию между глазами.
- Периметрия, или исследование полей зрения, необходима для определения функциональных нарушений. При глаукоме наблюдается постепенное сужение поля зрения, появление скотом, особенно в парацентральных и носовых зонах.
- Оптометрия используется для оценки остроты зрения, особенно в случае снижения центрального зрения.
- Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет визуализировать толщину слоя нервных волокон сетчатки и структуру зрительного нерва. Этот метод позволяет отслеживать динамику изменений и выявлять глаукому на доклинической стадии.
- Ультразвуковая биомикроскопия и передний сегментный ОКТ применяются для оценки анатомии угла, передней камеры, радужки, особенно в случае узкоугольной или вторичной глаукомы.
- Пахиметрия определяет толщину роговицы, что важно для точной интерпретации внутриглазного давления.
Лабораторные и общеклинические исследования проводятся при вторичной глаукоме и наличии сопутствующих заболеваний.
Современные методы лечения глаукомы и профилактика прогрессирования
Главная цель лечения глаукомы — снижение внутриглазного давления до уровня, безопасного для зрительного нерва, и остановка прогрессирования заболевания. Подход к терапии зависит от формы, стадии, индивидуальных особенностей пациента, наличия противопоказаний и реакции на лечение.
- Первая линия лечения — медикаментозная терапия. Препараты для местного применения представлены несколькими группами: аналоги простагландинов, бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, альфа-агонисты и холиномиметики. Наиболее часто назначаются простагландины (латанопрост, травопрост, биматопрост), которые увеличивают отток жидкости через увеосклеральный путь и имеют минимальное влияние на системное кровообращение.
- Бета-блокаторы (тимолол, бетаксолол) уменьшают продукцию внутриглазной жидкости, но противопоказаны при бронхиальной астме и сердечной недостаточности. Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид) также снижают выработку жидкости и часто применяются в комбинированных каплях. Альфа-агонисты (бримонидин) уменьшают продукцию жидкости и увеличивают её отток, но могут вызывать сухость, усталость, аллергические реакции.
- Холиномиметики (пилокарпин) увеличивают отток жидкости путём сужения зрачка и раскрытия угла, но вызывают сужение поля зрения, спазм аккомодации и другие побочные эффекты.
- При неэффективности медикаментозной терапии проводится лазерное или хирургическое лечение. Лазерная трабекулопластика улучшает отток жидкости через трабекулярную сеть. Метод применяется при открытоугольной глаукоме.
- Иридотомия используется при закрытоугольной глаукоме для создания отверстия в радужке и нормализации оттока.
- Циклофотокоагуляция применяется для снижения продукции внутриглазной жидкости при тяжёлых формах.
- Хирургические методы включают трабекулэктомию, непроникающую глубинную склерэктомию, имплантацию дренажей и шунтов. Они направлены на формирование новых путей оттока или снижение продукции жидкости.
Контроль за эффективностью терапии осуществляется с помощью регулярного измерения давления, ОКТ, периметрии, оценки диска зрительного нерва.
Пациентам важно соблюдать режим закапывания капель, не пропускать приёмы, избегать самолечения, следить за сопутствующими заболеваниями, особенно артериальным давлением и уровнем сахара в крови.
Профилактика включает регулярные осмотры у офтальмолога, особенно после 40 лет, при наличии наследственной предрасположенности, миопии, сосудистых нарушений. Раннее выявление и контроль глаукомы позволяют сохранить зрение и предотвратить инвалидность.
Данная статья носит информационный характер
