Герпес на губе

Герпес на губе, или лабиальный герпес (Herpes labialis), представляет собой высококонтагиозное вирусное заболевание, вызываемое преимущественно вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1, Herpes simplex virus type 1 – HSV-1). Реже причиной может быть ВПГ-2. Это заболевание характеризуется появлением сгруппированных везикул (пузырьков) на фоне эритемы (покраснения) на красной кайме губ, прилегающей коже или слизистой оболочке полости рта. После первичного инфицирования ВПГ устанавливает пожизненную латентную инфекцию в чувствительных нервных ганглиях, что приводит к периодическим рецидивам. Несмотря на то что лабиальный герпес обычно не представляет угрозы для жизни, он является причиной значительного дискомфорта, косметического дефекта и может быть источником распространения вируса. Понимание этиологических особенностей ВПГ и сложных патогенетических механизмов лабиального герпеса является фундаментальным для адекватной диагностики, профилактики и выбора эффективной терапевтической стратегии.

1. Этиологические особенности вируса простого герпеса (ВПГ):

• ДНК-содержащий вирус: ВПГ – это крупный двуцепочечный ДНК-вирус, принадлежащий к семейству Herpesviridae (Human alphaherpesvirus).
• Серотипы:
  • ВПГ-1 (HSV-1): Традиционно ассоциируется с орофациальным герпесом (на губах, лице, в полости рта). Однако в последние годы наблюдается рост числа случаев генитального герпеса, вызванного ВПГ-1.
  • ВПГ-2 (HSV-2): В основном ассоциируется с генитальным герпесом, но может вызывать и поражения орофациальной области.
• Высокая контагиозность: Вирус передается при непосредственном контакте с пораженными участками кожи или слизистых оболочек, содержащими вирусные частицы (поцелуи, использование общих столовых приборов, полотенец). Возможно заражение и от лиц с бессимптомным выделением вируса.
• Чувствительность: ВПГ относительно неустойчив во внешней среде, но может сохраняться на влажных поверхностях.

1. Патогенетические механизмы лабиального герпеса: Патогенез лабиального герпеса включает два основных этапа: первичная инфекция и последующие рецидивы.

1. Первичная инфекция:
   • Входные ворота и первичное инфицирование: ВПГ проникает в организм через поврежденную кожу или слизистые оболочки (царапины, микротрещины) в области рта и губ, а также через конъюнктиву. Чаще всего первичное инфицирование происходит в детском возрасте, часто протекая бессимптомно или проявляясь как острый герпетический гингивостоматит (у детей).
   • Репликация и литическая инфекция: ВПГ активно реплицируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки, вызывая их дегенерацию и гибель. Это приводит к образованию везикул (пузырьков), заполненных вирусными частицами.
   • Распространение в нервную систему: После первичной репликации вирус проникает в окончания чувствительных нервов, расположенных в инфицированной области. Посредством ретроградного аксонального транспорта (движение вирусных частиц против тока аксоплазмы) вирус достигает тела нейрона и устанавливает пожизненную латентную инфекцию в регионарных сенсорных ганглиях (для лабиального герпеса это чаще тройничный ганглий). В латентном состоянии вирус находится в неактивной форме, интегрируясь в геном нейрона, не реплицируется активно, но сохраняет свой генетический материал.
2. Рецидивы (реактивация вируса):
   • Триггерные факторы: Латентный ВПГ может реактивироваться под воздействием различных стрессорных факторов, которые снижают локальный или системный иммунитет, либо вызывают повреждение нервных окончаний. К наиболее частым триггерам относятся:
     • Иммуносупрессия: ОРВИ, грипп, лихорадка, иммунодефицитные состояния (ВИЧ, химиотерапия, прием иммуносупрессантов).
     • Физическое воздействие: Травма губы, стоматологические процедуры, интенсивное солнечное облучение (УФ-излучение), обветривание, холод.
     • Психоэмоциональный стресс: Эмоциональное напряжение, недосыпание.
     • Гормональные изменения: Менструация, беременность.
     • Другие заболевания: Переутомление.
   • Реактивация и антероградный транспорт: Под воздействием триггеров вирус реактивируется в нейронах ганглия. Затем, посредством антероградного аксонального транспорта (движение вирусных частиц по ходу аксона), вирус перемещается обратно к периферии, в область кожи или слизистой, иннервируемой этим нервом. Чаще всего это та же самая область, где произошло первичное инфицирование.
   • Повторная репликация и развитие везикул: На периферии вирус вновь инфицирует эпителиальные клетки, где происходит его активная репликация, вызывая цитопатический эффект и формирование характерных везикул. Развивается локальное воспаление, гиперемия, отек, зуд, жжение.
3. Иммунный ответ и разрешение высыпаний:
   • Организм постоянно поддерживает клеточный и гуморальный иммунный ответ против ВПГ. Этот иммунитет не способен полностью элиминировать вирус из нервных ганглиев, но контролирует его репликацию и ограничивает распространение при рецидивах.
   • Высыпания проходят последовательные стадии эволюции (пятно → папула → везикула → эрозия → корочка), а затем заживают.

Патогенез лабиального герпеса характеризуется уникальным циклом «первичное инфицирование → латентность в ганглиях → периодические реактивации», что объясняет хроническое, рецидивирующее течение заболевания.

Клиническая феноменология: Стадии развития герпеса на губе и характерные симптомы

Клиническая картина лабиального герпеса характеризуется последовательным развитием нескольких стадий, каждая из которых имеет свои специфические симптомы. Эти стадии, как правило, хорошо узнаваемы и позволяют диагностировать заболевание на различных этапах его течения.

1. Периоды заболевания при рецидиве лабиального герпеса: Рецидивы обычно развиваются в одной и той же локализации или вблизи нее.

1. Продромальный период (стадия предвестников) (от нескольких часов до 1-2 дней):
   • Это самая ранняя стадия, когда пациент ощущает появление герпеса до видимых высыпаний.
   • Субъективные ощущения: Зуд, жжение, покалывание, онемение, пощипывание или легкая боль в области будущих высыпаний (чаще всего на красной кайме губ, реже на прилегающей коже или крыльях носа).
   • Важность: Именно в этот период (или на стадии покраснения) антивирусная терапия наиболее эффективна.
2. Стадия покраснения и отека (стадия эритемы) (несколько часов):
   • В области продромальных ощущений появляется покраснение (эритема) и незначительный отек. Кожа становится гиперемированной, иногда болезненной при прикосновении.
3. Стадия пузырьков (стадия везикул) (1-2 дня):
   • На фоне покраснения и отека появляются сгруппированные мелкие пузырьки (везикулы).
   • Морфология: Везикулы размером от 1 до 5 мм, с прозрачным, желтоватым или слегка опалесцирующим содержимым. Они расположены тесно друг к другу, образуя «грозд» или «букет». Пузырьки имеют тонкие стенки.
   • Локализация: Чаще всего на красной кайме губ, на границе с кожей, реже на коже вокруг рта, на крыльях носа.
   • Субъективные ощущения: Зуд и жжение усиливаются. Пациент может ощущать натяжение кожи.
4. Стадия изъязвления (стадия эрозий) (1-2 дня):
   • Везикулы, достигнув своего развития, легко вскрываются (самопроизвольно или при механическом воздействии – еда, разговор, расчесывание), образуя эрозии (поверхностные дефекты кожи).
   • Характер: Эрозии могут быть болезненными, мокнущими. Содержимое пузырьков становится более вязким, мутнеет.
   • Максимальная контагиозность: Эта стадия является наиболее заразной, так как в отделяемом содержится наибольшее количество вирусных частиц.
5. Стадия образования корочек (стадия круст) (3-5 дней):
   • На месте эрозий образуются желтовато-коричневые корочки. Содержимое пузырьков высыхает, образуя сухие, плотные, часто болезненные корочки.
   • Субъективные ощущения: Зуд и жжение уменьшаются, но может быть ощущение стянутости, боль при движении губ.
   • Риски: Преждевременное отрывание корочек может вызвать кровотечение, замедлить заживление и привести к образованию рубцов.
6. Стадия заживления (стадия эпителизации) (3-7 дней):
   • Корочки отпадают, оставляя на месте высыпаний временную гиперпигментацию (потемнение кожи) или депигментацию (обесцвечивание).
   • Заживление: Кожа полностью восстанавливается, обычно без образования рубцов, если не было вторичного инфицирования или глубокого расчесывания.

1. Общие симптомы (при рецидивах): При рецидивах лабиального герпеса общие симптомы интоксикации (лихорадка, слабость, головная боль) обычно отсутствуют или выражены минимально. Однако при обширных высыпаниях или у ослабленных пациентов может наблюдаться небольшое повышение температуры и недомогание.

III. Первичный герпес у детей (герпетический гингивостоматит): Первичное инфицирование ВПГ-1 у детей (чаще в возрасте от 6 месяцев до 5 лет) может протекать бессимптомно, но в 10-20% случаев проявляется как острый герпетический гингивостоматит. Это более тяжелое состояние, чем рецидивирующий лабиальный герпес.

• Симптомы:
  • Высокая лихорадка (39−40∘C).
  • Выраженная интоксикация: Слабость, адинамия, отказ от еды и питья.
  • Поражение слизистой полости рта: Множественные, болезненные везикулы, которые быстро вскрываются, образуя эрозии и язвы, покрытые фибринозным налетом, на деснах (гингивит), языке, слизистой щек, нёба, губ.
  • Выраженная боль во рту, затруднение приема пищи, слюнотечение.
  • Увеличение и болезненность поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов.
  • Неприятный запах изо рта.
  • Осложнения: Обезвоживание из-за отказа от питья.

1. «Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи:

• Распространение герпетических высыпаний на глаз (везикулы на веках, вокруг глаза, покраснение глаза, боль, снижение зрения) – герпетический кератит/конъюнктивит, угроза потери зрения.
• Обширные, некротические или геморрагические высыпания.
• Нарушение сознания, судороги, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц (признаки герпетического энцефалита – редчайшее, но жизнеугрожающее осложнение ВПГ).
• Симптомы системной инфекции (высокая лихорадка, выраженная интоксикация) у младенцев или иммунокомпрометированных лиц.
• Выраженное обезвоживание у детей при герпетическом гингивостоматите.
• Отсутствие заживления в течение 10-14 дней или частые, рецидивирующие эпизоды (более 6 раз в год), значительно снижающие качество жизни.

Понимание этой последовательной эволюции герпетических высыпаний и различий между первичной и рецидивирующей инфекцией является ключевым для точной диагностики и выбора адекватной терапевтической тактики.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика герпеса на губе

Диагностика герпеса на губе в большинстве случаев является клинической и основывается на характерной морфологии и динамике появления высыпаний, а также на данных анамнеза. Однако в атипичных случаях, при тяжелом течении или для целей эпидемиологического надзора может потребоваться лабораторное подтверждение. Важно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, имеющими схожие проявления.

1. Сбор анамнеза (ключевой этап):

• Характер жалоб: Зуд, жжение, покалывание, боль в области губ, наличие пузырьков, корочек.
• Предвестники (продромальный период): Ощущение зуда, жжения до появления видимых высыпаний.
• Локализация высыпаний: На красной кайме губ, прилегающей коже, слизистой полости рта.
• Динамика развития: Появление сгруппированных пузырьков, их вскрытие, образование корочек.
• Частота рецидивов: Как часто возникают, их продолжительность.
• Провоцирующие факторы: Лихорадка (ОРВИ, грипп), стресс, переохлаждение, солнечное облучение, травма, стоматологические процедуры, менструация.
• Анамнез первичного инфицирования: Были ли эпизоды герпетического гингивостоматита в детстве.
• Наличие иммунодефицитных состояний: ВИЧ, онкологические заболевания, прием иммуносупрессантов, хронические заболевания.
• Ранее проводимое лечение: Какие препараты применялись (местные, системные), их эффективность.

1. Физикальное обследование:

• Осмотр пораженной области: Детальное описание элементов сыпи:
  • Продромальная стадия: Покраснение, отек.
  • Стадия везикул: Сгруппированные мелкие (2-5 мм), напряженные, однокамерные пузырьки с прозрачным содержимым на гиперемированном основании.
  • Стадия эрозий: Вскрывшиеся пузырьки, образующие мокнущие, часто болезненные эрозии.
  • Стадия корочек: Желтовато-коричневые корочки на месте эрозий.
  • Стадия пигментации/депигментации: После отпадения корочек.
• Оценка локализации: Чаще всего на красной кайме губ.
• Осмотр слизистой полости рта: При подозрении на герпетический гингивостоматит (множественные язвочки, гингивит).
• Осмотр регионарных лимфатических узлов: Увеличение и болезненность поднижнечелюстных и шейных лимфоузлов (чаще при первичной инфекции).
• Оценка общего состояния: При рецидивах обычно удовлетворительное, при первичной инфекции – лихорадка, интоксикация.

III. Лабораторные исследования (показания ограничены, но важны при атипичных случаях, осложнениях, иммунодефиците):

1. ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция):
   • Метод: Обнаружение ДНК ВПГ в содержимом везикул, мазках с эрозий, соскобах с пораженных участков кожи, а также в ликворе (при подозрении на герпетический энцефалит) или крови (при диссеминированной инфекции).
   • Значение: Высокочувствительный и специфичный метод, позволяет подтвердить диагноз и идентифицировать тип ВПГ (ВПГ-1 или ВПГ-2).
2. Вирусологический посев:
   • Метод: Выделение вируса из содержимого везикул на культуре клеток.
   • Значение: Позволяет выделить вирус и определить его чувствительность к противовирусным препаратам (при резистентности).
3. Серологические исследования (ИФА):
   • Метод: Определение специфических антител (IgM, IgG) к ВПГ.
   • Значение:
     • IgM-антитела: Появляются в крови через 1-2 недели после первичного инфицирования и указывают на острую или недавнюю инфекцию.
     • IgG-антитела: Появляются позже и указывают на перенесенную инфекцию и наличие иммунитета. Их наличие не исключает рецидива.
   • Не используется для диагностики типичных рецидивов лабиального герпеса.
4. Цитологическое исследование (тест Цанка):
   • Метод: Соскоб с дна везикулы, окрашивание по Романовскому-Гимзе.
   • Выявление: Многоядерные гигантские клетки и клетки с внутриядерными включениями (клетки Цанка), характерные для герпетических инфекций.
   • Значение: Быстрый, но неспецифический метод (положителен также при ветряной оспе, опоясывающем лишае).

1. Дифференциальная диагностика герпеса на губе: Герпес на губе необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, имеющими схожие проявления.

1. Простой афтозный стоматит: Одиночные или множественные язвочки (афты) на слизистой полости рта, без пузырьковой стадии. Отличаются четкими, красными краями и серым дном. Не сгруппированы.
2. Энтеровирусная инфекция (герпангина, синдром «рука-нога-рот»):
   • Герпангина: Пузырьки и язвочки локализуются на нёбных дужках, миндалинах, язычке, задней стенке глотки, без поражения губ. Сопровождается высокой лихорадкой.
   • Синдром «рука-нога-рот»: Пузырьки и язвочки в полости рта, а также на ладонях и подошвах, без сгруппированности.
3. Импетиго (стрептококковое, стафилококковое): Гнойничковые высыпания, быстро превращающиеся в медово-желтые корочки, без пузырьковой стадии. Часто присоединяется как вторичная инфекция к герпесу.
4. Ветряная оспа: Генерализованная везикулезная сыпь по всему телу (включая волосистую часть головы, но редко на ладонях/подошвах), полиморфизм элементов.
5. Аллергический контактный дерматит: Высыпания (эритема, везикулы, зуд) в месте контакта с аллергеном, без группировки и характерной динамики.
6. Многоформная эритема: Высыпания в виде «мишеней», могут быть буллезными. Тяжелое состояние.
7. Укусы насекомых: Единичные, зудящие папулы, без характерной группировки.
8. Сифилис: При наличии первичного сифилитического шанкра на губе (безболезненная язва с плотным основанием).

«Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной консультации врача:

• Распространение высыпаний на глаз (веки, конъюнктива, роговица) – угроза зрению.
• Обширные, некротические, геморрагические высыпания.
• Нарушение сознания, судороги, сильная головная боль (подозрение на герпетический энцефалит).
• Симптомы системной инфекции у младенцев или иммунокомпрометированных лиц.
• Отсутствие заживления в течение 10-14 дней.
• Очень частые рецидивы (более 6 раз в год), значительно снижающие качество жизни.

Комплексный и последовательный диагностический алгоритм позволяет установить истинную природу высыпаний и своевременно назначить адекватное лечение, предотвращая осложнения и распространение инфекции.

Терапевтический менеджмент герпеса на губе: Этиотропная и симптоматическая терапия, профилактика рецидивов

Терапевтический менеджмент лабиального герпеса направлен на сокращение продолжительности и тяжести эпизодов, купирование симптомов, предотвращение распространения вируса и профилактику рецидивов. Выбор препаратов и тактика лечения зависят от частоты рецидивов, их тяжести и общего состояния пациента.

1. Общие рекомендации и немедикаментозные меры: Эти меры важны для всех пациентов с лабиальным герпесом.

1. Гигиена: Строгое соблюдение личной гигиены для предотвращения самозаражения и передачи вируса другим лицам.
   • Избегать прикосновений к высыпаниям: Особенно грязными руками.
   • Тщательное мытье рук с мылом и водой после прикосновения к пораженной области.
   • Избегать расчесывания высыпаний.
   • Не делиться предметами личной гигиены: Полотенцами, бритвами, столовыми приборами, губными помадами.
   • Избегать поцелуев и тесного контакта с другими людьми, особенно детьми, беременными и иммунокомпрометированными лицами, пока высыпания не покроются корочками.
2. Профилактика распространения на другие участки тела: Не касаться глаз, носа, половых органов после прикосновения к герпесу.
3. Избегание триггерных факторов:
   • Солнечное облучение: Использование солнцезащитного крема для губ (с SPF 30 и выше) при пребывании на солнце.
   • Переохлаждение/обветривание: Использование гигиенической помады, бальзама для губ.
   • Стресс, переутомление: Рациональный режим труда и отдыха.
   • Избегание травм губ.
4. Уход за высыпаниями:
   • Поддерживать чистоту и сухость пораженного участка.
   • Не отрывать корочки преждевременно.

1. Этиотропная (противовирусная) терапия: Противовирусные препараты являются основой лечения герпеса и наиболее эффективны при раннем начале – в продромальный период (ощущение зуда, жжения) или на стадии покраснения.

1. Местные противовирусные средства:
   • Препараты: Ацикловир (крем 5%), пенцикловир (крем 1%).
   • Применение: Наносятся тонким слоем на пораженную область каждые 2-4 часа (в зависимости от препарата) в течение 5-7 дней.
   • Эффективность: Могут сократить продолжительность эпизода и уменьшить симптомы, но эффект выраженнее при раннем начале.
2. Системные противовирусные средства (перорально):
   • Показания:
     • Тяжелое течение первичной инфекции (герпетический гингивостоматит).
     • Частые, тяжелые или длительные рецидивы (более 6 раз в год).
     • Рецидивы у пациентов с иммунодефицитом.
     • Профилактика рецидивов (подавление), если местные средства неэффективны или рецидивы сильно влияют на качество жизни.
     • Признаки распространения инфекции (например, на глаз).
   • Препараты:
     • Ацикловир: 200−400мг 5 раз в день (для лечения) или 400мг 2 раза в день (для профилактики).
     • Валацикловир: 500мг 2 раза в день (для лечения) или 500−1000мг 1 раз в день (для профилактики).
     • Фамцикловир: 250мг 2 раза в день (для лечения) или 250мг 2 раза в день (для профилактики).
   • Длительность курса: Для лечения острого эпизода – 5-10 дней. Для профилактики рецидивов – от 6 месяцев до 1 года и дольше, по показаниям.
   • Эффективность: Значительно сокращают продолжительность и тяжесть эпизодов, снижают частоту рецидивов.

III. Симптоматическая терапия:

1. Анальгетики: Системные (парацетамол, ибупрофен) или местные (лидокаин-содержащие гели) для купирования боли и дискомфорта.
2. Антисептики: Для профилактики вторичной бактериальной инфекции (растворы хлоргексидина, мирамистина для обработки кожи, полоскания полости рта при гингивостоматите).
3. Кератопластики: Средства, способствующие заживлению кожи (декспантенол, витамин Е, облепиховое масло) – наносятся после отпадения корочек.
4. Антибиотики: Не показаны! Назначаются только при присоединении вторичной бактериальной инфекции (например, импетиго), подтвержденной клинически.

1. Лечение осложнений:

• Герпетический кератит/конъюнктивит: Требует немедленной консультации офтальмолога и специализированного лечения (противовирусные глазные капли, мази, иногда системные препараты).
• Герпетическая экзема (у пациентов с атопическим дерматитом): Требует системных противовирусных препаратов, антибиотиков при вторичной инфекции.
• Герпетический энцефалит: Жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной госпитализации в ОРИТ и внутривенного введения высоких доз ацикловира.

1. Профилактика рецидивов:

1. Устранение/минимизация триггерных факторов.
2. Профилактическая противовирусная терапия: Длительный прием системных противовирусных препаратов в низких дозах (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) – при частых, тяжелых рецидивах.
3. Укрепление общего иммунитета: Рациональное питание, достаточный сон, физическая активность, закаливание.
4. Витаминотерапия: При дефиците витаминов.
5. Иммуномодуляторы: Применяются по назначению иммунолога, но их эффективность при лабиальном герпесе не всегда доказана.

Комплексный подход к менеджменту лабиального герпеса, сочетающий своевременную этиотропную терапию, адекватные поддерживающие меры и активную профилактику, является ключом к успешному контролю над заболеванием и значительному улучшению качества жизни пациентов.

Данная статья носит информационный характер.