Патофизиологические и клинические аспекты галитоза
Биохимические основы и микробиология орального галитоза
Галитоз, или озостомия, определяется как неприятный запах, исходящий из полости рта, который ощущается окружающими и является значительной социальной и психологической проблемой для пациента. Несмотря на высокую распространенность, это состояние часто остается недиагностированным и нелеченным из-за деликатности проблемы и недостаточной осведомленности как пациентов, так и некоторых клиницистов.
Галитоз не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом, в основе которого могут лежать как локальные патологические процессы в полости рта, так и серьезные системные заболевания. Понимание биохимических и микробиологических механизмов, приводящих к образованию одоративных веществ, является ключом к эффективной диагностике и этиопатогенетическому лечению.
Подавляющее большинство случаев галитоза (около 85-90%) имеет интраоральное происхождение и связано с метаболической активностью определенных видов анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий. Ключевыми одоративными субстанциями, ответственными за характерный неприятный запах, являются летучие сернистые соединения (ЛСС). К ним относятся сероводород (hydrogen sulfide, H₂S), имеющий запах тухлых яиц, метилмеркаптан (methyl mercaptan, CH₃SH) с запахом гниющей капусты, и диметилсульфид (dimethyl sulfide, (CH₃)₂S). Эти соединения образуются в результате бактериального протеолиза и деградации серосодержащих аминокислот (цистеина, цистина и метионина), которые в большом количестве содержатся в слущенном эпителии, остатках пищи, слюне и десневой жидкости.
Основными продуцентами ЛСС являются грамотрицательные анаэробные бактерии, такие как Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola. Эти микроорганизмы колонизируют специфические экологические ниши в полости рта, где создаются условия с низким окислительно-восстановительным потенциалом, благоприятные для их жизнедеятельности.
Наиболее значимым резервуаром этих бактерий является дорсальная (верхняя) поверхность задней трети языка. Его сложная, сосочковая структура создает обширную площадь поверхности и многочисленные крипты, в которых скапливаются слущенные эпителиальные клетки, лейкоциты и остатки пищи, формируя языковой налет – идеальный субстрат для анаэробного метаболизма.
Другими важными продуцентами одоративных веществ являются диамины (путресцин, кадаверин), образующиеся при декарбоксилировании аминокислот лизина и орнитина и имеющие характерный гнилостный запах. Короткоцепочечные жирные кислоты, такие как масляная и пропионовая кислоты, также вносят свой вклад в общий неприятный запах.
Интраоральные этиологические факторы
Основной причиной истинного патологического галитоза являются заболевания и состояния, способствующие увеличению бактериальной нагрузки и созданию условий для протеолиза. Неудовлетворительная гигиена полости рта приводит к накоплению зубного налета и формированию зубного камня, которые являются биопленками, богатыми анаэробной микрофлорой.
Заболевания пародонта, такие как гингивит и пародонтит, играют одну из ключевых ролей в развитии галитоза. Воспаление десен (гингивит) сопровождается повышением проницаемости сосудов и увеличением продукции десневой жидкости, богатой белками, которая служит питательным субстратом для пародонтопатогенных бактерий. При пародонтите происходит деструкция опорных тканей зуба с формированием пародонтальных карманов.
Эти карманы представляют собой глубокие анаэробные ниши, где активно размножаются P. gingivalis и другие продуценты ЛСС. Кровоточивость десен, характерная для заболеваний пародонта, также усугубляет галитоз, поскольку компоненты крови (гемоглобин, альбумин) являются прекрасным субстратом для протеолиза.
Кариозные полости, особенно глубокие, некачественные или старые реставрации с нависающими краями, а также ортопедические конструкции (коронки, мостовидные протезы) и съемные протезы могут служить ретенционными пунктами для скопления пищевых остатков и бактериального налета. Синдром пониженного слюноотделения, или гипосаливация (ксеростомия), является важным предрасполагающим фактором.
Слюна выполняет важнейшую очищающую функцию, смывая бактерии и остатки пищи, а также содержит антибактериальные компоненты (лизоцим, лактоферрин) и обеспечивает буферную емкость. Снижение скорости слюноотделения, которое может быть вызвано приемом некоторых лекарственных препаратов, лучевой терапией или системными заболеваниями (синдром Шегрена), приводит к стагнации и усилению анаэробных процессов.
Экстраоральные и системные причины галитоза
Хотя и значительно реже, неприятный запах изо рта может быть связан с патологией, локализованной за пределами ротовой полости. В таких случаях одоративные вещества попадают в выдыхаемый воздух из кровотока через альвеолярно-капиллярную мембрану в легких.
Заболевания ЛОР-органов являются наиболее частой экстраоральной причиной. Хронический тонзиллит, особенно с образованием казеозных пробок в лакунах миндалин, хронический синусит, ринит и постназальный затек (стекание слизи по задней стенке глотки) создают условия для бактериального разложения белкового секрета и появления неприятного запаха.
Некоторые системные заболевания могут продуцировать специфические метаболиты, придающие выдыхаемому воздуху характерный запах. При декомпенсированном сахарном диабете в результате кетоацидоза выдыхаемый воздух приобретает фруктовый запах ацетона. Тяжелая почечная недостаточность (уремия) может вызывать появление рыбного или аммиачного запаха (запах мочи) из-за накопления в крови диметиламина и триметиламина. При тяжелой печеночной недостаточности (печеночная кома) может определяться сладковатый, плесневый «печеночный запах» (fetor hepaticus), обусловленный накоплением меркаптанов.
Заболевания желудочно-кишечного тракта, вопреки распространенному мнению, редко являются прямой причиной галитоза. Исключение могут составлять состояния, сопровождающиеся выраженным нарушением эвакуации, такие как дивертикул Ценкера или стеноз привратника. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь сама по себе не вызывает продукцию ЛСС, но может способствовать изменению рН в полости рта.
Диагностика галитоза начинается с тщательного сбора анамнеза и стоматологического обследования. «Золотым стандартом» клинической оценки является органолептический метод – оценка запаха изо рта, языка и зубной нити специалистом. Для объективизации используются инструментальные методы, такие как портативные мониторы ЛСС или газовая хроматография, позволяющая точно измерить концентрацию отдельных одоративных соединений. При подозрении на экстраоральную причину необходимо направление к соответствующим специалистам – оториноларингологу, гастроэнтерологу или эндокринологу.
Данная статья носит исключительно информационный характер и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При наличии неприятного запаха изо рта необходимо обратиться к врачу-стоматологу для получения квалифицированной медицинской помощи.
