Эпизиотомия: Комплексный Анализ Методологии, Показаний, Рисков и Особенностей Послеоперационного Ведения

Эпизиотомия представляет собой хирургический разрез промежности и задней стенки влагалища, выполняемый для расширения родового канала во втором периоде родов. Эта процедура, некогда считавшаяся рутинной и почти обязательной в акушерской практике, в последние десятилетия подвергается активному пересмотру и критике со стороны мирового медицинского сообщества. Исторически эпизиотомия широко применялась с целью предотвращения нерегулярных разрывов промежности, сокращения второго периода родов и защиты головки плода. Однако, современные исследования и клинические рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и ведущих акушерских ассоциаций указывают на то, что рутинное использование эпизиотомии не только не оправдано, но и может приводить к увеличению рисков для матери по сравнению с самопроизвольными разрывами. Понимание методологии выполнения эпизиотомии, четких показаний и противопоказаний, потенциальных осложнений, а также принципов послеоперационного ухода и восстановления является фундаментальным для акушеров-гинекологов и пациенток, поскольку это позволяет обеспечить индивидуализированный подход к ведению родов, минимизировать необоснованные вмешательства и оптимизировать исходы для матери и новорожденного.

Исторический Контекст и Эволюция Применения Эпизиотомии

Практика расширения родового канала путем разреза промежности имеет давнюю историю, однако широкое распространение эпизиотомия получила в XX веке, особенно в середине столетия. В этот период она активно пропагандировалась и выполнялась практически рутинно, исходя из нескольких предпосылок, которые впоследствии были пересмотрены.

Исторические предпосылки рутинного использования:

1. Предотвращение разрывов: Считалось, что контролируемый хирургический разрез (эпизиотомия) предотвращает «некрасивые», неровные, глубокие и трудно заживающие спонтанные разрывы промежности.
2. Защита промежности: Предполагалось, что эпизиотомия снижает риск травмы мышц тазового дна и нервов, которые могли бы быть повреждены при чрезмерном растяжении или неконтролируемом разрыве.
3. Сокращение второго периода родов: Считалось, что эпизиотомия ускоряет второй период родов, что могло быть полезно для плода (при дистрессе) и для матери (снижение утомления).
4. Защита головки плода: Предполагалось, что разрез предотвращает сдавление головки плода о промежность.

Критика и пересмотр рекомендаций: Начиная с конца XX века, и особенно в последние 20-30 лет, рутинное применение эпизиотомии стало предметом серьезных научных дебатов. Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) показали, что:

• Рутинная эпизиотомия не снижает, а, наоборот, увеличивает риск серьезных разрывов промежности третьей и четвертой степени (разрывы анального сфинктера и/или прямой кишки). Это связано с тем, что срединная эпизиотомия (наиболее распространенный тип в некоторых странах) направлена непосредственно к анальному сфинктеру, увеличивая риск его повреждения.
• Она не предотвращает дисфункцию мышц тазового дна, недержания мочи или кала.
• Она не сокращает второй период родов значимо и не снижает риск дистресса плода.
• Она не снижает риск травм головки плода.
• Напротив, эпизиотомия увеличивает кровопотерю, риск инфекции, боль в послеродовом периоде, длительность заживления и сексуальную дисфункцию.

В свете этих данных, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и ведущие акушерские ассоциации (например, American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) пересмотрели свои рекомендации, отказавшись от рутинного использования эпизиотомии. Современный подход заключается в рестриктивном (избирательном) использовании эпизиотомии, то есть ее выполнении только по строгим медицинским показаниям.

Типы Эпизиотомии и Методика Выполнения

Разрез промежности может быть выполнен различными способами, что влияет на технику выполнения и риски осложнений.

1. Типы эпизиотомии по направлению разреза:

• Срединная эпизиотомия (median episiotomy):
  • Направление: Разрез выполняется по средней линии промежности, от нижней спайки половых губ к анусу.
  • Преимущества (теоретические): Проще выполнять, меньше кровотечение из мышц, быстрее заживает (при отсутствии осложнений), лучший косметический результат.
  • Недостатки и риски: Значительно более высокий риск распространения разреза на анальный сфинктер и прямую кишку (разрывы 3-й и 4-й степени), что приводит к недержанию кала и газов. В связи с этим в большинстве стран Европы и Северной Америки не рекомендуется.
• Срединно-латеральная эпизиотомия (mediolateral episiotomy):
  • Направление: Разрез выполняется от нижней спайки половых губ под углом 45-60 градусов в сторону (обычно вправо), обходя анальный сфинктер.
  • Преимущества: Значительно снижает риск разрывов 3-й и 4-й степени, защищая анальный сфинктер. Это наиболее часто используемый тип эпизиотомии в странах, где она еще применяется.
  • Недостатки: Может быть более болезненной в послеродовом периоде, большее кровотечение, дольше заживает, возможно более длительное возвращение к половой жизни, худший косметический результат.
• Латеральная эпизиотомия (lateral episiotomy):
  • Направление: Разрез выполняется под углом 90 градусов от нижней спайки половых губ в сторону.
  • Недостатки: Практически не используется из-за высокого риска повреждения протоков бартолиниевых желез, массивного кровотечения, трудностей с заживлением и более выраженной боли.

2. Методика выполнения:

• Срок выполнения: Эпизиотомия выполняется во втором периоде родов, когда головка плода видна в родовом канале, промежность истончена и растянута, и на пике схватки (что минимизирует кровопотерю).
• Анестезия: Перед выполнением эпизиотомии обязательно проводится местная инфильтрационная анестезия (лидокаин, бупивакаин) для обезболивания. Если уже есть эпидуральная анестезия, дополнительное обезболивание может не потребоваться.
• Инструмент: Разрез выполняется хирургическими ножницами.
• Ушивание: После рождения плода и отделения плаценты, разрез тщательно ушивается послойно (слизистая влагалища, мышцы промежности, кожа) рассасывающимися нитями.

Показания и Противопоказания к Эпизиотомии: Рестриктивный Подход

Современные рекомендации настаивают на рестриктивном (избирательном) использовании эпизиотомии, то есть ее выполнении только по строгим медицинским показаниям, когда польза от процедуры превышает потенциальные риски. Рутинное применение эпизиотомии не рекомендуется.

Абсолютные показания (крайне редкие, когда вагинальные роды без разреза сопряжены с высоким риском):

• Острая гипоксия плода (дистресс плода): Когда необходимо экстренное родоразрешение для спасения жизни плода, а промежность не дает пройти головке плода.
• Предлежание плода (например, тазовое предлежание): Для облегчения извлечения головки плода и предотвращения ее травмы.
• Инструментальные роды: При наложении акушерских щипцов или использовании вакуум-экстрактора, эпизиотомия может быть показана для расширения родового канала.
• Различные патологии промежности или влагалища: Например, ригидность промежности, рубцовые изменения после предыдущих травм или операций, которые препятствуют растяжению и угрожают серьезными разрывами.
• Крупный плод (макросомия): В некоторых случаях, когда есть риск серьезных разрывов или дистоции плечиков.

Относительные показания (могут быть рассмотрены, но решение принимается индивидуально):

• Угроза разрыва промежности 3-й или 4-й степени: Если врач видит, что при продвижении головки плода возникает реальная угроза глубокого разрыва, вовлекающего анальный сфинктер.
• Выраженная ригидность промежности: Когда промежность не растягивается, несмотря на адекватное ведение родов.

Противопоказания:

• Рутинное применение: Эпизиотомия не должна выполняться всем подряд роженицам без медицинских показаний.
• Неконтролируемое кровотечение: При уже начавшемся массивном кровотечении из области промежности.
• Определенные виды разрывов: Иногда лучше дать промежности порваться естественным образом (например, разрыв 1-й или 2-й степени), чем выполнить разрез, который может быть более глубоким.

Современные рекомендации ВОЗ: Частота эпизиотомии в родах не должна превышать 10-15%. Более высокий процент указывает на рутинное применение и требует пересмотра практики в родильном учреждении.

Риски и Осложнения Эпизиотомии

Несмотря на то что эпизиотомия призвана предотвращать одни осложнения, она сама сопряжена с рядом рисков и побочных эффектов.

1. Увеличение риска серьезных разрывов промежности (3-й и 4-й степени):

• Это наиболее значимый и доказанный риск. Срединная эпизиотомия особенно опасна, поскольку разрез продолжается прямо к анальному сфинктеру. При срединно-латеральной эпизиотомии риск ниже, но все равно выше, чем при нетронутой промежности.
• Разрывы 3-й степени: Повреждение анального сфинктера.
• Разрывы 4-й степени: Повреждение анального сфинктера и слизистой прямой кишки.
• Последствия: Длительные боли, хроническое недержание кала и газов, сексуальная дисфункция, формирование свищей, повторные операции.

2. Увеличение кровопотери:

• Хирургический разрез всегда кровоточит больше, чем небольшой спонтанный разрыв, и требует более тщательного гемостаза (остановки кровотечения).

3. Повышенный риск инфекции:

• Хирургическая рана более подвержена инфицированию, чем естественный разрыв. Это может привести к эндометриту, нагноению швов, формированию абсцессов.

4. Выраженный болевой синдром в послеродовом периоде:

• Рана после эпизиотомии часто болит сильнее и дольше, чем после спонтанного разрыва 1-й или 2-й степени. Это может затруднять сидение, ходьбу, уход за новорожденным, грудное вскармливание.
• Боль может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев.

5. Длительное заживление и дискомфорт:

• Заживление раны может занимать несколько недель. Возможно развитие рубцовой деформации, которая может быть болезненной и влиять на половую жизнь.

6. Диспареуния (болезненность при половом акте):

• Вызвана болью в области рубца, его ригидностью, изменением анатомии. Может сохраняться длительное время после родов.

7. Увеличение частоты повторных разрывов:

• Наличие рубца после эпизиотомии может повышать риск повторного разрыва в этом же месте при последующих родах.

8. Психологическое воздействие:

• Женщины могут испытывать разочарование, чувство вины, травматический опыт родов, сексуальную дисфункцию, что влияет на их самооценку и отношения.

Послеоперационный Уход и Восстановление

Послеродовой уход после эпизиотомии направлен на профилактику инфекций, уменьшение боли, ускорение заживления и восстановление функции тазового дна.

1. Гигиена промежности:

• Частое подмывание: После каждого посещения туалета (мочеиспускание, дефекация) необходимо подмываться теплой водой (без мыла) по направлению спереди назад.
• Тщательное просушивание: После подмывания аккуратно промокнуть область швов мягким полотенцем или использовать одноразовые салфетки. Не тереть.
• Воздушные ванны: Регулярное проветривание области швов (не менее 10-15 минут несколько раз в день) способствует быстрому заживлению.
• Смена прокладок: Часто менять послеродовые прокладки (каждые 2-3 часа), использовать специальные «дышащие» прокладки.
• Не использовать тампоны: Только наружные прокладки.

2. Управление болью:

• Обезболивающие препараты: По назначению врача (парацетамол, ибупрофен) – совместимы с грудным вскармливанием.
• Местные средства: Холодные компрессы (пакет со льдом, завернутый в ткань) на первые 24 часа. Спреи или мази с анестетиками (по назначению врача).
• Поза для сидения: В первые дни может быть больно сидеть. Постарайтесь сидеть на твердой поверхности, распределяя вес на бедра, или используйте специальную подушку-бублик.
• Позиция при дефекации: При дефекации старайтесь не тужиться. Можно использовать специальную позу (на корточках или с опорой на носочки).

3. Профилактика запоров:

• Диета: Увеличить потребление пищевых волокон (фрукты, овощи, цельнозерновые продукты).
• Питьевой режим: Достаточное потребление жидкости (воды).
• Мягкие слабительные: При необходимости (лактулоза, препараты на основе макрогола) – по назначению врача.

4. Заживление швов:

• Самостоятельное рассасывание нитей: Большинство нитей, используемых для ушивания эпизиотомии, рассасываются самостоятельно в течение 2-4 недель.
• Осмотр врача: Регулярные осмотры акушером-гинекологом для контроля заживления.

5. Восстановление физической активности:

• Постепенная активизация: Легкие прогулки разрешены сразу. Избегать тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей (более веса ребенка) в течение 6-8 недель.
• Упражнения Кегеля: Начинать выполнять упражнения для укрепления мышц тазового дна после заживления швов (обычно через 2-3 недели) и с разрешения врача. Это способствует восстановлению тонуса мышц, профилактике недержания.

6. Возвращение к половой жизни:

• Рекомендуется воздержаться от половой жизни до полного заживления швов (обычно 6-8 недель после родов) и прекращения лохий.
• При наличии боли или дискомфорта – обратиться к врачу.

Профилактика Травм Промежности и Современные Альтернативы Эпизиотомии

Поскольку рутинная эпизиотомия не оправдана, современный подход акцентирует внимание на профилактике травм промежности и естественном течении родов.

1. Профилактика травм промежности:

• Подготовка к родам: Посещение курсов для беременных, где обучают дыхательным техникам, правильному поведению в родах.
• Физическая активность во время беременности: Умеренные нагрузки, укрепление мышц тазового дна.
• Массаж промежности: Регулярный массаж промежности в последние недели беременности (с 34-36 недель) может повысить ее эластичность и снизить риск разрывов.
• Тепло на промежность: Использование теплых компрессов или теплого душа на промежность во втором периоде родов может способствовать ее расслаблению и растяжению.
• Правильные позы в родах: Активные позы в родах (вертикальные, на четвереньках, на боку) способствуют оптимальному продвижению плода, расслаблению промежности и снижению риска разрывов. Избегание длительного лежания на спине.
• Контроль потуг: Важно, чтобы женщина тужилась эффективно и контролируемо, не чрезмерно сильно, следуя инструкциям акушерки.
• Поддержка промежности: Акушерка может оказывать ручную поддержку промежности во время прорезывания головки плода, что может снизить риск разрывов.
• Избегание рутинных вмешательств: Отказ от рутинной индукции родов, использования медикаментов, которые могут влиять на эластичность тканей или повышать скорость родоразрешения.

2. Альтернативы эпизиотомии:

• Выжидательная тактика (perineal protection): Предпочтение отдается естественному растяжению промежности и, при необходимости, спонтанным разрывам 1-й или 2-й степени, которые, как правило, заживают лучше, чем эпизиотомия, и сопряжены с меньшими долгосрочными осложнениями.
• «Теплая» промежность: Использование теплых компрессов, масел (вазелиновое, персиковое) для массажа промежности в родах.
• Позы для родов: Поощрение вертикальных поз, при которых голова плода оказывает равномерное давление на промежность.

Эпизиотомия, хотя и остается в арсенале акушера, должна рассматриваться как инструмент, применяемый по строгим медицинским показаниям. Приверженность рестриктивному подходу, в сочетании с активной профилактикой травм промежности, является залогом более физиологичных родов, снижения рисков для матери и ее быстрого и полного восстановления в послеродовом периоде.

Данная статья носит информационный характер.