Анатомо-физиологические предпосылки нормального слезоотведения
Эпифора, или слезотечение, представляет собой клинический симптом, характеризующийся избыточным поступлением слезной жидкости на кожу лица. Данное состояние является результатом нарушения равновесия между продукцией слезы и ее дренированием через специализированную слезоотводящую систему. Несмотря на кажущуюся простоту, эпифора может быть проявлением широкого спектра патологий, от локальных нарушений в структурах глаза до системных заболеваний, и требует глубокого понимания анатомии и физиологии для корректной диагностики и определения терапевтической тактики.
Слезотечение является одной из частых причин обращения пациентов за офтальмологической помощью, существенно снижая их качество жизни за счет постоянного дискомфорта, затуманивания зрения и мацерации кожи век.
Слезный аппарат подразделяется на слезопродуцирующий и слезоотводящий отделы. Основной объем слезной жидкости, особенно при рефлекторной стимуляции, продуцируется главной слезной железой, расположенной в верхненаружном квадранте глазницы.
Добавочные слезные железы Краузе и Вольфринга, локализованные в конъюнктиве, ответственны за базальную, постоянную секрецию, формирующую основную часть слезной пленки в нормальных условиях. Слезная пленка, покрывающая переднюю поверхность глазного яблока, выполняет критически важные функции: оптическую, трофическую, защитную и увлажняющую.
Дренаж слезы осуществляется через сложную систему канальцев. Процесс начинается у медиального угла глаза, где расположены верхняя и нижняя слезные точки, погруженные в слезное озеро. Сокращение круговой мышцы глаза (musculus orbicularis oculi) во время моргания создает насосный механизм: при смыкании век слезные канальцы сжимаются, и слеза из них выталкивается в слезный мешок, в то время как в самом мешке создается отрицательное давление, способствующее аспирации слезы из конъюнктивальной полости через слезные точки.
Далее слеза из слезного мешка по носослезному протоку дренируется в полость носа под нижнюю носовую раковину. Любое нарушение на любом из этапов этого сложного пути – от гиперпродукции до механической обструкции – приводит к развитию эпифоры.
Классификация и этиология слезотечения
Клинически эпифору принято разделять на две основные категории в зависимости от ведущего патогенетического механизма: гиперсекреторную и ретенционную (обструктивную). Установление типа слезотечения является ключевым моментом в диагностическом поиске.
Гиперсекреторная эпифора
Гиперсекреторное слезотечение возникает вследствие избыточной продукции слезной жидкости главной и добавочными слезными железами, превышающей пропускную способность интактной слезоотводящей системы. В основе этого явления лежит рефлекторная ирритация афферентных нервных волокон. Наиболее частой причиной является патология переднего отрезка глаза, приводящая к раздражению чувствительных окончаний тройничного нерва (n. trigeminus) на роговице или конъюнктиве. К таким состояниям относятся синдром сухого глаза, который парадоксально может проявляться компенсаторным слезотечением, блефариты различной этиологии, трихиаз (неправильный рост ресниц в сторону глазного яблока), заворот или выворот век (энтропион и эктропион). При эктропионе, помимо ирритации незащищенной конъюнктивы, происходит смещение слезной точки с ее нормального положения, что добавляет к гиперсекреции и обструктивный компонент.
Воспалительные заболевания, такие как конъюнктивиты (аллергические, инфекционные, токсические) и кератиты, сопровождаются высвобождением медиаторов воспаления, которые напрямую стимулируют нервные окончания и вызывают рефлекторную гиперсекрецию. Наличие инородного тела на роговице или в конъюнктивальном своде является мощным стимулом для лакримации.
Кроме того, яркий свет, ветер, низкая температура и химические раздражители также могут вызывать транзиторное физиологическое слезотечение, которое, однако, не является патологическим состоянием. Неврологические расстройства, затрагивающие афферентные или эфферентные пути тройничного и лицевого нервов, также могут приводить к нарушению регуляции слезопродукции.
Ретенционная (обструктивная) эпифора
Ретенционное, или обструктивное, слезотечение является следствием нарушения проходимости слезоотводящих путей на любом их уровне. Пропускная способность системы становится недостаточной для дренирования даже базального объема слезы. Обструкция может быть врожденной или приобретенной, полной или частичной (стеноз).
Врожденная непроходимость носослезного протока является распространенной патологией у новорожденных и связана с наличием желатинозной мембраны Гаснера в дистальном отделе протока. В большинстве случаев она разрешается спонтанно в течение первого года жизни.
Приобретенная обструкция у взрослых имеет полиэтиологичную природу. Одной из наиболее частых причин является первичный приобретенный стеноз носослезного протока (PANDO), который представляет собой идиопатическое воспаление и фиброз в области протока, чаще встречающийся у женщин среднего и пожилого возраста.
Стеноз слезных точек и канальцев может быть результатом хронических блефаритов, глазного рубцующегося пемфигоида, лучевой терапии или длительного применения некоторых топических медикаментов, например, противоглаукомных препаратов.
Дакриолитиаз, или образование камней (конкрементов) в слезоотводящей системе, может вызывать интермиттирующую обструкцию и рецидивирующие дакриоциститы. Травматические повреждения средней зоны лица и век могут приводить к прямому нарушению целостности канальцев, слезного мешка или носослезного протока с последующим рубцеванием.
Инфекционные процессы, в частности дакриоцистит (воспаление слезного мешка), вызывают отек слизистой оболочки и обструкцию, что приводит к застою слезы и гнойного содержимого, усугубляя клиническую картину. Новообразования слезного мешка, окружающих тканей или полости носа также могут вызывать сдавление или инфильтрацию слезоотводящих путей.
Диагностические подходы в оценке эпифоры
Диагностика эпифоры требует тщательного сбора анамнеза и проведения комплексного офтальмологического обследования. Врачу необходимо уточнить характер слезотечения (постоянное или интермиттирующее), провоцирующие факторы, наличие сопутствующих симптомов, таких как боль, покраснение, гнойное отделяемое, а также перенесенные травмы и операции.
Биомикроскопия переднего отрезка глаза позволяет оценить состояние век, положение ресниц, выявить признаки блефарита, конъюнктивита или кератита. Особое внимание уделяется положению век и слезных точек относительно глазного яблока. Функциональная недостаточность «слезного насоса» при слабости круговой мышцы глаза или латеральном смещении нижней слезной точки может быть причиной эпифоры при анатомически проходимых путях.
Для оценки проходимости слезоотводящей системы используется ряд функциональных и инструментальных тестов. Канальцевая проба (проба Веста) заключается в инстилляции в конъюнктивальный мешок раствора колларгола или флюоресцеина натрия. В норме краситель должен исчезнуть из конъюнктивальной полости в течение 5 минут и появиться на ватном тампоне, введенном в соответствующий носовой ход. Задержка красителя указывает на нарушение его оттока.
Промывание слезоотводящих путей является как диагностической, так и лечебной процедурой. Через слезную точку вводится канюля, и под давлением подается физиологический раствор. Свободное прохождение жидкости в носоглотку свидетельствует о полной проходимости путей. Если жидкость вытекает обратно через ту же или противоположную слезную точку, это указывает на уровень обструкции (канальцы, общее устье или слезный мешок). Характер промывной жидкости (слизь, гной) дает дополнительную информацию о наличии воспалительного процесса.
Для точной топической диагностики уровня и причины обструкции применяются более сложные методы визуализации.
Дакриоцистография, включая цифровую субтракционную дакриоцистографию, представляет собой рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества и позволяет детально визуализировать анатомию слезоотводящих путей.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) незаменимы при подозрении на травматическое повреждение, дакриолитиаз или новообразования.
Эндоскопия носа позволяет оценить состояние устья носослезного протока и выявить интраназальную патологию, являющуюся причиной обструкции.
Данная статья носит исключительно информационный характер и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. При появлении симптомов слезотечения необходимо обратиться к врачу-офтальмологу для получения квалифицированной медицинской помощи.
