Этиология и патогенетические механизмы развития энцефалита
Энцефалит представляет собой воспалительное заболевание головного мозга, сопровождающееся поражением его паренхимы, развитием очагов некроза, отёка, нарушением функций нейронов и появлением выраженной неврологической симптоматики. Это потенциально опасное для жизни состояние, требующее немедленной медицинской помощи. Заболевание может быть вызвано инфекционными агентами, аутоиммунными механизмами, токсическим воздействием или поствакцинальными реакциями.
Наиболее частой причиной энцефалита являются вирусные инфекции. Вирусы могут проникать в центральную нервную систему гематогенным, лимфогенным путём или по нервным волокнам. Вирус простого герпеса (HSV), особенно первого типа, считается одним из наиболее частых и агрессивных возбудителей энцефалита у взрослых, характеризуется поражением височных долей мозга с высокой летальностью.
Другими этиологическими агентами являются вирус клещевого энцефалита, вирус кори, краснухи, ветряной оспы, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы Западного Нила, энтеровирусы, вирус бешенства. У новорождённых и лиц с иммунодефицитом возможна реактивация латентных вирусов или поражение мозга оппортунистическими патогенами, включая JC-вирус при прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.
Помимо вирусных, существуют бактериальные, грибковые и паразитарные энцефалиты. Они встречаются реже и, как правило, развиваются на фоне иммунодефицита, хронических инфекций, системных заболеваний.
Аутоиммунные энцефалиты, особенно при наличии антител к рецепторам NMDA (NMDAR), AMPA или GABA, становятся всё более актуальными. Они могут быть связаны с опухолями (например, тератома яичника), инфекциями, вакцинацией или протекать идиопатически.
Постинфекционные энцефалиты (энцефаломиелиты) развиваются через несколько дней или недель после вирусной инфекции и обусловлены нарушением иммунного ответа, когда иммунная система атакует ткани мозга по механизму молекулярной мимикрии.
Патогенез энцефалита включает вирусную инвазию, репликацию вируса в нервных клетках, активацию воспаления, нарушение гематоэнцефалического барьера, отёк, ишемию, апоптоз нейронов и формирование очагов некроза. Эти изменения вызывают клинические проявления в зависимости от локализации и выраженности поражения.
Формы энцефалита и клинические особенности течения
Клиническая картина энцефалита разнообразна и зависит от возбудителя, степени поражения мозга, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и иммунного статуса. Общими симптомами являются головная боль, лихорадка, нарушения сознания, судороги, очаговая неврологическая симптоматика, психические расстройства и кома.
- Герпетический энцефалит начинается остро, с повышения температуры, сильной головной боли, рвоты, нарастающей спутанности сознания. Быстро присоединяются психические расстройства, нарушения речи, амнезия, судорожный синдром, очаговые симптомы со стороны височных долей — афазия, гемипарез, зрительные галлюцинации, эпилептические припадки. Без своевременного лечения он приводит к летальному исходу или стойкому неврологическому дефициту.
- Клещевой энцефалит характеризуется двухфазным течением. Первая фаза включает гриппоподобные симптомы: лихорадка, миалгии, головная боль, слабость. После кратковременного улучшения развивается вторая фаза с поражением ЦНС: менингеальные знаки, поражение черепных нервов, вялые парезы шеи и плечевого пояса, дыхательная недостаточность. Возможна кома, параличи и хроническая инвалидизация.
- Энтеровирусный энцефалит чаще встречается у детей, сопровождается менингеальными симптомами, раздражительностью, ригидностью затылочных мышц, реже — судорогами и очаговой симптоматикой.
- Склерозирующий панэнцефалит. Вирус кори, особенно у непривитых, может вызывать подострый склерозирующий панэнцефалит спустя годы после перенесённой инфекции. Заболевание развивается постепенно, сопровождается когнитивными нарушениями, миоклонусом, атаксией и ведёт к гибели.
- Аутоиммунный энцефалит характеризуется развитием психоза, кататонии, расстройств памяти, бессонницы, гиперкинезов, вегетативной дисрегуляции. Часто встречается у молодых женщин и требует подтверждения антител в спинномозговой жидкости.
- Поствакцинальные энцефалиты крайне редки, возникают после вакцинации, как правило, на фоне предрасположенности к гипериммунным реакциям. Симптомы напоминают острый энцефаломиелит.
- Грибковые и бактериальные энцефалиты (например, туберкулёзный или сифилитический) чаще сопровождаются хроническим течением, субфебрилитетом, снижением когнитивных функций, параличами, судорогами, нарушением походки, атрофией зрительных нервов.
У детей энцефалит протекает особенно тяжело, сопровождается быстрым прогрессированием симптомов, высоким риском судорог, отёка мозга и неблагоприятным исходом.
Диагностика энцефалита: методы лабораторного и инструментального подтверждения
Подозрение на энцефалит возникает при наличии лихорадки, нарушений сознания, очаговой неврологической симптоматики и судорог, особенно при отсутствии очевидной причины.
Первый этап — общий и биохимический анализ крови, которые демонстрируют признаки воспаления. При подозрении на вирусную природу показано исследование на ВИЧ, вирус герпеса, клещевой энцефалит, вирус Эпштейна-Барр, ЦМВ, и другие.
Решающим этапом диагностики является люмбальная пункция и анализ спинномозговой жидкости. При вирусном энцефалите ликвор прозрачный, с лимфоцитарным цитозом, повышенным содержанием белка и нормальным или умеренно сниженным уровнем глюкозы.
ПЦР-диагностика ликвора позволяет с высокой точностью выявить генетический материал вируса герпеса, энтеровирусов, клещевого энцефалита, цитомегаловируса. Это один из самых чувствительных методов диагностики вирусной природы заболевания.
Иммуноферментный анализ выявляет специфические антитела, в том числе анти-NMDAR, антинуклеарные и другие аутоантитела при подозрении на аутоиммунную форму.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) регистрирует изменения биоэлектрической активности мозга, особенно в височных долях, и используется для выявления судорожной активности.
Компьютерная томография проводится для исключения внутричерепной гематомы, опухоли, абсцесса. Однако предпочтительным методом визуализации является магнитно-резонансная томография.
МРТ выявляет отёк, участки воспаления и некроза, особенно в медиальных отделах височных долей при герпетическом энцефалите, а также демиелинизирующие изменения при аутоиммунных процессах.
Дифференциальная диагностика проводится с менингитом, инсультом, рассеянным склерозом, опухолями мозга, метаболической энцефалопатией, лейкоэнцефалитом, острым диссеминированным энцефаломиелитом.
Лечение энцефалита и профилактика осложнений
Лечение энцефалита зависит от его природы, однако во всех случаях терапия должна быть начата незамедлительно, особенно при подозрении на вирус герпеса, учитывая его высокую летальность.
Противовирусная терапия при герпетическом энцефалите проводится внутривенным ацикловиром в высокой дозе не менее 14–21 дня. Это значительно снижает риск смерти и развития инвалидности.
При клещевом энцефалите специфической терапии нет, лечение проводится симптоматически, включая глюкокортикостероиды, противоотёчные, жаропонижающие и анальгетики.
Аутоиммунный энцефалит требует иммуносупрессивной терапии: пульс-терапия метилпреднизолоном, внутривенное введение иммуноглобулинов, плазмаферез, применение цитостатиков, таких как ритуксимаб.
Грибковые формы лечатся амфотерицином B, флуконазолом, вориконазолом, терапия длительная, особенно при криптококковом поражении.
Бактериальные энцефалиты требуют назначения антибиотиков широкого спектра действия, в том числе цефалоспоринов III поколения, карбапенемов, фторхинолонов.
Ключевым элементом является интенсивная терапия: контроль жизненно важных функций, противосудорожные препараты, искусственная вентиляция лёгких при тяжёлой дыхательной недостаточности, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
Профилактика отёка мозга проводится с использованием маннитола, гипертонического натрия, глюкокортикоидов.
После острого периода важна нейрореабилитация, включающая восстановление когнитивных функций, логопедическую, моторную терапию, психотерапевтическую поддержку.
Профилактика включает вакцинацию против кори, паротита, краснухи, ветряной оспы, гриппа, клещевого энцефалита, соблюдение мер личной безопасности, использование средств защиты от клещей.
Данная статья носит информационный характер
