Патогенез и причины развития эндометриоза
Эндометриоз — это хроническое гормонозависимое воспалительное заболевание, при котором ткани, сходные по структуре с эндометрием, располагаются за пределами полости матки. Эти гетеротопии могут возникать в яичниках, маточных трубах, брюшине малого таза, мочевом пузыре, кишечнике, а в редких случаях — в лёгких, диафрагме и даже в мозге.
Эндометриоидные очаги обладают способностью к циклическим изменениям, аналогичным физиологическим процессам в полости матки, включая разрастание, кровоизлияния и воспаление, что со временем приводит к формированию спаек, кист, фиброза и болевого синдрома.
Точная причина развития эндометриоза до конца не изучена, но существует несколько теорий, объясняющих механизм его формирования. Наиболее признанной считается теория ретроградной менструации, согласно которой менструальная кровь с клетками эндометрия попадает через маточные трубы в брюшную полость. Однако ретроградная менструация наблюдается у большинства женщин, а эндометриоз развивается лишь у части из них, что указывает на важную роль иммунных и генетических факторов.
Иммунная теория предполагает, что у пациенток с эндометриозом нарушена функция макрофагов и естественных киллеров, которые не уничтожают попавшие в брюшную полость клетки эндометрия. Также существует генетическая предрасположенность, подтверждаемая более высокой частотой заболевания у родственниц первой линии.
Эндометриоидная ткань отличается от нормального эндометрия по структуре и функции. Она имеет повышенную активность ферментов, таких как ароматаза и циклооксигеназа-2, синтезирует провоспалительные цитокины, обладает устойчивостью к апоптозу. Очаги эндометриоза прорастают в окружающие ткани, вызывают хроническое воспаление, приводят к нарушению овуляции, изменению рецептивности эндометрия и снижению фертильности.
Факторами риска считаются раннее наступление менархе, укороченный менструальный цикл, обильные и продолжительные менструации, отсутствие беременностей, наследственность, а также анатомические особенности, затрудняющие отток менструальной крови.
Симптомы, формы и клинические проявления эндометриоза
Клиническая картина эндометриоза может быть крайне разнообразной и зависит от локализации очагов, глубины их инвазии, активности воспалительного процесса и сопутствующих осложнений. Заболевание часто имеет прогрессирующее течение и вызывает значительное снижение качества жизни.
Наиболее характерным симптомом является хронический болевой синдром, который носит циклический характер и усиливается в период менструации. Боли могут локализоваться внизу живота, в области поясницы, промежности, отдавать в прямую кишку, бедро или пояснично-крестцовый отдел. Для эндометриоза типичны дизменорея, диспареуния (боли при половом акте), дизурия, дефекационные боли, особенно при вовлечении в процесс соседних органов.
Другая распространённая жалоба — бесплодие, которое может быть связано с нарушением овуляции, изменениями в маточных трубах, спаечным процессом в малом тазу, иммунными и гормональными нарушениями. По статистике, до 50% женщин с бесплодием страдают от эндометриоза.
У части пациенток отмечаются нерегулярные менструации, мажущие кровянистые выделения до и после менструации, обильные менструации с сгустками. Эндометриоидные кисты яичников могут проявляться болями, ощущением тяжести, изменением менструального цикла.
Экстрагенитальный эндометриоз встречается реже, но может вызывать специфические симптомы, включая кровохарканье при поражении лёгких, боль в плече при локализации на диафрагме, гематурию при эндометриозе мочевого пузыря, кровавый стул при кишечной форме.
Заболевание имеет несколько клинических форм: генитальный внутренний (аденомиоз), генитальный наружный (яичники, трубы, брюшина), экстрагенитальный (кишечник, мочевой пузырь, диафрагма), а также рубцовый эндометриоз после хирургических вмешательств.
Аденомиоз — это форма внутреннего эндометриоза, при которой эндометрий прорастает в толщу миометрия. Он проявляется обильными менструациями, болями в животе, увеличением матки, бесплодием.
Диагностика эндометриоза и методы подтверждения диагноза
Диагностика эндометриоза включает анализ жалоб, данных гинекологического осмотра и использование современных методов визуализации. Врач обращает внимание на характер болей, менструальный цикл, наличие бесплодия, предыдущие операции и наследственный анамнез.
При гинекологическом осмотре могут выявляться болезненность при пальпации, плотные образования в области придатков, неподвижность органов малого таза, увеличение матки. При влагалищном исследовании могут определяться узлы, рубцы, утолщения в заднем своде.
- Трансвагинальное УЗИ — основной метод визуализации при подозрении на эндометриоидные кисты. Оно позволяет выявить однородные гипоэхогенные образования в яичниках с характерным содержимым. Однако при поверхностных и перитонеальных формах эндометриоза чувствительность УЗИ ограничена.
- Магнитно-резонансная томография используется для более точной оценки распространённости процесса, особенно при подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз, поражение кишечника, мочевыводящих путей, маточно-крестцовых связок.
- Лапароскопия остаётся золотым стандартом диагностики, так как позволяет не только визуализировать очаги различной локализации, но и взять биопсию ткани для гистологического подтверждения.
- Гистологическое исследование подтверждает наличие эндометриоидной ткани с железами и стромой вне полости матки. Это позволяет окончательно установить диагноз и исключить злокачественные новообразования.
При аденомиозе информативным методом является МРТ малого таза, позволяющая определить утолщение стенок матки, нарушение границы между эндо- и миометрием, наличие мелких кист.
- Дополнительные методы включают анализы крови на маркеры воспаления, онкомаркер CA-125, который может быть умеренно повышен при активном процессе, однако он неспецифичен и используется только как вспомогательный инструмент.
Современные методы лечения и стратегии ведения эндометриоза
Лечение эндометриоза подбирается индивидуально и зависит от возраста пациентки, выраженности симптомов, локализации очагов, наличия бесплодия и планов на беременность. Основными задачами терапии являются купирование болевого синдрома, торможение роста очагов, восстановление фертильности и профилактика рецидивов.
- Медикаментозная терапия включает гормональные препараты, подавляющие овуляцию и менструацию. Наиболее часто используются комбинированные оральные контрацептивы, гестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, антагонисты ГнРГ и селективные модуляторы рецепторов прогестерона.
Гестагены (например, диеногест) подавляют пролиферацию эндометриоидной ткани, уменьшают болевой синдром и предотвращают прогрессирование заболевания. Они хорошо переносятся, подходят для длительного применения и рекомендованы при невозможности или отказе от хирургии.
Агонисты ГнРГ вызывают медикаментозную менопаузу, эффективно купируют симптомы, но их длительное применение ограничено побочными эффектами, включая снижение минеральной плотности костей, приливы, сухость слизистых.
Применение гормональной внутриматочной системы с левоноргестрелом показано при сочетании эндометриоза и аденомиоза.
- Оперативное лечение проводится при неэффективности медикаментозной терапии, наличии эндометриоидных кист более 4 см, выраженных болях, бесплодии, глубоких инфильтративных формах. Лапароскопическое удаление очагов, коагуляция, иссечение спаек позволяют значительно улучшить симптомы и восстановить анатомию органов.
При сочетании эндометриоза с миомой, гиперплазией, патологией эндометрия может потребоваться гистерэктомия. Это крайняя мера, применяемая при тяжёлом, рефрактерном течении у женщин, не планирующих беременность.
У пациенток с бесплодием лечение направлено на восстановление проходимости труб, устранение спаек, нормализацию овуляции. При неэффективности — рекомендовано применение вспомогательных репродуктивных технологий, включая ЭКО.
Физиотерапия, диета, психотерапия, регулярные физические нагрузки, отказ от курения и контроль массы тела входят в комплексный подход к ведению заболевания.
Данная статья носит информационный характер
