Атония матки относится к недостаточному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на эндогенный окситоцин, который высвобождается в процессе родов. Это приводит к послеродовому кровоизлиянию, так как при доставке плаценты листья разрушаются спиральными артериями, которые однозначно лишены мускулатуры и зависят от сокращений для механического сдавливания их в гемостатическое состояние. Атония матки является основной причиной послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи.
Факторы риска
Факторы риска развития атонии матки включают длительные роды, преждевременные роды, растяжение матки (многоплодная беременность, полигидрамниоз, макросомия плода), миома матки, хориоамнионит, указанные инфузии сульфата магния и длительное использование окситоцина. Неэффективное сокращение матки, очаговое или диффузное, дополнительно связано с разнообразным этиологическим состоянием, включая задержку плацентарной ткани, плацентарные расстройства (такие как патологически адгезивная плацента), коагулопатия (увеличение продуктов распада фибрина) и инверсия матки, индекс массы тела (ИМТ) выше 40 (ожирение III класса) также является признанным фактором риска развития послеродовой атонии матки.
Распространенность
Отсутствие эффективного сокращения матки после родов осложняет 1 из 40 родов в России и является причиной как минимум 75% случаев послеродового кровотечения.
Патофизиология
Сокращение миометрия, который механически сжимает кровеносные сосуды, снабжающие плацентарное русло, обеспечивает основной механизм маточного гемостаза после родов плода, и плацента заканчивается. Процесс дополняется локальными децидуальными гемостатическими факторами, такими как:
- тканевой фактор типа 1;
- ингибитор активатора плазминогена.
А также системными факторами свертывания крови, такими как тромбоциты.
При предродовом анамнезе и обследовании выявление факторов риска является ключом к оптимальному управлению рисками. Выявление рисков позволяет планировать и предоставлять ресурсы, которые могут потребоваться, включая:
- персонал;
- лекарства;
- оборудование;
- внутривенный доступ;
- препараты крови.
Американский колледж акушеров рекомендует пренатально определять женщин с высоким риском развития послеродовых кровотечений на основании наличия расширенного спектра плаценты, ИМТ перед беременностью более 50, клинически значимого нарушения свертываемости крови или других хирургически-медицинских факторов высокого риска. Частью планирования должна быть разработка плана, который позволяет осуществлять роды в учреждении с соответствующим уровнем ухода для нужд этих пациентов.
Диагностика
Диагноз ставится во время физического осмотра сразу же после завершения родовспоможения при влагалищном или кесаревом сечении. Прямая пальпация при кесаревом сечении (обычно после закрытия разреза матки) или непрямой осмотр при бимануальном осмотре после влагалищного родоразрешения выявляет заболоченную, мягкую и необычно увеличенную матку, как правило, с сопутствующим кровотечением из шейки матки. Оперативное исключение сохраняющихся гестационных продуктов или акушерских разрывов быстро исключает дополнительные сопутствующие этиологии. Возможность коагулопатии рассматривается и преследуется, если клинически указано. Физическое обследование, предложенное выше, может включать акушерское ультразвуковое исследование.
Диагноз диффузной атонии матки обычно вызывается обнаружением более чем обычной кровопотери во время обследования, демонстрирующей вялую и увеличенную матку, которая может содержать значительное количество крови. При очаговой локализованной атонии область дна может быть хорошо сужена, в то время как нижний сегмент матки расширен и атоничен, что может быть трудно оценено при обследовании брюшной полости, но может быть обнаружено при вагинальном исследовании.
Цифровое исследование полости матки (при наличии адекватной анестезии) или прикроватная акушерская ультразвуковая визуализация для выявления эхогенной полоски эндометрия является важным обследованием, так же как и своевременное обследование с достаточным освещением для исключения.