Определение и патогенез кетоацидоза при диабете
Кетоацидоз — это острое и потенциально жизнеугрожающее осложнение сахарного диабета, при котором в организме накапливаются кетоновые тела и развивается метаболический ацидоз.
Наиболее часто встречается диабетический кетоацидоз (ДКА), возникающий преимущественно при сахарном диабете 1 типа, но также возможен и при длительном и декомпенсированном диабете 2 типа.
Суть патогенеза заключается в остром дефиците инсулина, при котором глюкоза не может проникнуть в клетки, несмотря на её избыток в крови. В ответ на энергетический дефицит организм начинает расщеплять жиры, и в печени синтезируются кетоновые тела: ацетоацетат, бета-гидроксибутират и ацетон.
Избыток кетонов нарушает кислотно-щелочное равновесие, приводя к метаболическому ацидозу, обезвоживанию, нарушению электролитного баланса и угнетению функций ЦНС. Без своевременного вмешательства развивается кома и летальный исход.
Причины и провоцирующие факторы кетоацидоза
Кетоацидоз развивается при абсолютной или относительной недостаточности инсулина. Это может быть следствием:
- прекращения инсулинотерапии
- слишком низкой дозы инсулина
- первых проявлений диабета 1 типа (дебют)
- инфекций (ОРВИ, пневмония, пиелонефрит)
- операций и травм
- инфаркта миокарда, инсульта
- беременности
- приёма препаратов, повышающих уровень глюкозы (глюкокортикоиды, тиазиды)
- сильного психоэмоционального стресса
Особенно часто ДКА развивается у подростков и молодых людей с невыявленным диабетом 1 типа.
Клинические симптомы диабетического кетоацидоза
Кетоацидоз имеет поэтапное течение, с нарастающими признаками. Симптомы зависят от степени выраженности ацидоза, уровня кетонемии и гипергликемии.
Начальная стадия (декомпенсация гликемии):
- жажда
- частое мочеиспускание
- слабость, утомляемость
- сухость во рту
- головная боль
Стадия кетоза:
- тошнота
- снижение аппетита
- рвота
- боли в животе (псевдоперитонит)
- запах ацетона изо рта
- учащённое, шумное дыхание (дыхание Куссмауля)
- тёплая сухая кожа
Стадия кетоацидотической комы:
- спутанность сознания
- заторможенность
- дезориентация
- судороги
- потеря сознания
- резкое падение давления
- полиорганная недостаточность
При развитии ДКА важно как можно раньше распознать симптомы и срочно начать лечение.
Диагностика кетоацидоза: лабораторные и клинические признаки
Диагностика основывается на сочетании клинических симптомов и лабораторных данных.
Лабораторные критерии ДКА:
- гипергликемия: глюкоза крови > 13,9 ммоль/л
- кетонемия: повышенный уровень кетонов в крови (β-гидроксибутират > 3 ммоль/л)
- кетонурия: кетоны в моче (положительная проба)
- метаболический ацидоз: pH крови < 7,3, бикарбонаты < 15 ммоль/л
- гиперосмолярность плазмы
- электролитные нарушения: снижение натрия, калия
Дополнительно:
- общий анализ крови и мочи
- КОС (кислотно-основное состояние)
- лактат (для исключения лактоацидоза)
- ЭКГ (изменения при гипокалиемии)
Всё это позволяет определить тяжесть состояния и выбрать тактику лечения.
Лечение диабетического кетоацидоза
Терапия ДКА проводится в условиях стационара или реанимации. Основные направления:
- Восстановление объёма циркулирующей жидкости (регидратация)
- физиологический раствор натрия хлорида 0,9%
- в/в капельно: 1–2 литра в первый час, затем 250–500 мл/час
- контроль ЦВД, артериального давления, диуреза
- Инсулинотерапия
- короткий инсулин в/в болюсом, затем инфузия
- контроль гликемии каждый час
- при снижении глюкозы до 13–14 ммоль/л — добавление глюкозы
- Коррекция электролитов
- калий: обязательно восполняется при уровне < 5,5 ммоль/л
- магний, натрий — по показаниям
- контроль ЭКГ и ионограммы
- Лечение причин и осложнений
- антибактериальная терапия при инфекции
- антикоагулянты при риске тромбоза
- лечение сопутствующих состояний (инфаркт, панкреатит и т. д.)
Критерии отмены инфузий:
- исчезновение кетонемии
- нормализация pH и бикарбонатов
- восстановление сознания
- стабильная гликемия
Профилактика кетоацидоза у пациентов с диабетом
Профилактика — основной способ предупреждения тяжёлых состояний:
- строгий контроль уровня сахара (глюкометр, CGM)
- адекватные дозы инсулина
- соблюдение режима питания
- своевременное лечение инфекций
- обучение пациентов (диабет-школы)
- контроль кетонов при высоком сахаре (> 13–15 ммоль/л)
- ношение медицинского браслета
Пациенты и их семьи должны быть обучены распознаванию первых симптомов ДКА и алгоритму действий.
Данная статья носит информационный характер
