Что такое диабетическая нефропатия и как её лечить?

Общая характеристика диабетической нефропатии и причины её развития

Диабетическая нефропатия — одно из наиболее частых и опасных хронических осложнений сахарного диабета, поражающее почки. Она развивается вследствие длительно сохраняющейся гипергликемии и характеризуется повреждением клубочков, канальцев и сосудов почечной ткани.

По данным статистики, диабетическая нефропатия является ведущей причиной хронической почечной недостаточности и показанием к заместительной почечной терапии (диализу или трансплантации почки) во всём мире.

Механизм развития осложнения включает:

• гликирование белков базальной мембраны
• активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
• гиперфильтрацию и гипертензию в почечных клубочках
• воспаление и фиброз почечной ткани

В совокупности эти процессы ведут к структурному разрушению почек, снижению их фильтрационной функции и, без лечения, к почечной недостаточности.

Факторы риска развития диабетической нефропатии

Ключевым фактором является декомпенсированный сахарный диабет, особенно при HbA1c выше 7%. Но нефропатия развивается не у всех пациентов. К дополнительным факторам риска относятся:

• длительный стаж диабета (более 5 лет для диабета 1 типа)
• артериальная гипертензия
• дислипидемия
• курение
• избыточная масса тела и ожирение
• генетическая предрасположенность
• возраст старше 50 лет
• сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания

Комбинация диабета и артериальной гипертензии значительно ускоряет поражение почек.

Стадии развития диабетической нефропатии

Выделяют пять стадий заболевания, каждая из которых отражает степень повреждения и функцию почек:

1. Гиперфункция почек

• повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
• отсутствуют клинические симптомы
• часто выявляется у пациентов с недавним дебютом диабета

2. Начальные структурные изменения

• утолщение базальной мембраны
• микроальбуминурия отсутствует
• СКФ сохраняется на повышенном уровне

3. Микроальбуминурия

• альбумин в моче 30–300 мг/сут
• ранний и обратимый этап
• при адекватной терапии может быть остановлен

4. Протеинурия (явная нефропатия)

• альбумин > 300 мг/сут
• снижение СКФ
• признаки нефротического синдрома: отёки, гипоальбуминемия
• риск прогрессирования в хроническую почечную недостаточность

5. Терминальная почечная недостаточность (ТПН)

• СКФ < 15 мл/мин
• необходимость заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация)

Клинические проявления диабетической нефропатии

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно и выявляется только лабораторно. По мере прогрессирования появляются:

• слабость, утомляемость
• отёки (в первую очередь — нижних конечностей и лица)
• повышение артериального давления
• снижение диуреза
• анемия
• кожный зуд
• нарушение аппетита

Диабетическая нефропатия часто сочетается с ретинопатией и другими сосудистыми осложнениями.

Диагностика диабетической нефропатии: какие анализы и исследования нужны

Основные методы диагностики:

• общий анализ мочи — оценка плотности, белка, осадка
• анализ мочи на микроальбуминурию — основной маркер ранней нефропатии
• проба по Зимницкому или суточный диурез — оценка концентрационной функции
• биохимия крови — креатинин, мочевина, общий белок, электролиты
• расчёт СКФ по формуле CKD-EPI или MDRD — стадирование ХБП
• УЗИ почек — оценка размеров, структуры, исключение вторичных причин
• измерение артериального давления — в том числе суточный мониторинг

Микроальбуминурия должна определяться ежегодно у всех больных диабетом. При выявлении альбуминурии — контроль каждые 3–6 месяцев.

Методы лечения диабетической нефропатии

Цель терапии — замедлить прогрессирование нефропатии, предотвратить терминальную почечную недостаточность и сохранить качество жизни пациента.

1. Строгий контроль гликемии

• HbA1c ≤ 7%
• при поздних стадиях — 7,5–8% для профилактики гипогликемии
• коррекция доз инсулина с учётом нарушенной экскреции

2. Контроль артериального давления

• целевое значение < 130/80 мм рт. ст.
• предпочтение:
  • ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл)
  • блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан)
  • обладают нефропротективным эффектом

3. Контроль липидного профиля

• ЛПНП < 2,6 ммоль/л
• назначение статинов при наличии дислипидемии и высокого сердечно-сосудистого риска

4. Диета с ограничением белка и соли

• 0,6–0,8 г белка/кг массы тела при протеинурии
• ограничение поваренной соли до 3–5 г/сут
• снижение потребления калия и фосфатов при сниженной СКФ

5. Отказ от курения и алкоголя

• курение ускоряет прогрессирование нефропатии
• алкоголь отягощает поражение почек и мешает контролю сахара

6. Использование новых препаратов с нефропротекцией

• ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин): снижают глюкозу, давление, замедляют снижение СКФ
• агонисты рецепторов ГПП-1 (семаглутид, дулаглутид): положительно влияют на метаболизм и сосуды

7. Поддержка функции почек при ТПН

• гемодиализ или перитонеальный диализ
• подготовка к трансплантации почки

Профилактика диабетической нефропатии

Профилактические меры следует начинать с момента постановки диагноза диабета. Они включают:

• достижение и удержание целевых значений HbA1c
• ежегодный контроль микроальбуминурии
• своевременное лечение артериальной гипертензии
• регулярный контроль липидов
• соблюдение здорового образа жизни
• снижение потребления соли и белка
• отказ от вредных привычек
• соблюдение рекомендаций врача и приём назначенных препаратов

Пациенты с диабетом должны понимать важность профилактики нефропатии и активно участвовать в управлении своим заболеванием.

Данная статья носит информационный характер