Бронхит: симптомы и терапия

Бронхит – это острое или хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки бронхов, сопровождающееся кашлем, который может быть сухим или продуктивным, и часто ассоциируется с обструкцией дыхательных путей. Бронхи являются частью нижних дыхательных путей и представляют собой трубчатые структуры, которые проводят воздух от трахеи к альвеолам легких. Их стенки состоят из слизистой оболочки, подслизистого слоя с железами, мышечного и хрящевого слоев. Слизистая оболочка бронхов покрыта реснитчатым эпителием, который, совместно со слизью, образует мукоцилиарный аппарат, играющий ключевую роль в очищении дыхательных путей. Нарушение функции этого аппарата является одним из центральных звеньев патогенеза бронхита.

1. Анатомо-физиологические особенности бронхов:

• Реснитчатый эпителий: Клетки слизистой оболочки бронхов имеют реснички, которые совершают координированные движения, перемещая слизь и захваченные частицы вверх, к гортани, где они затем проглатываются или откашливаются.
• Бокаловидные клетки и слизистые железы: Продуцируют слизь, которая увлажняет дыхательные пути, улавливает частицы пыли, микроорганизмы.
• Мышечный слой: Гладкие мышцы бронхов регулируют их просвет. При воспалении может развиваться спазм (бронхоспазм), приводящий к обструкции.
• Защитные рефлексы: Кашлевой рефлекс и чихание обеспечивают механическое удаление раздражителей.

1. Этиологические детерминанты: Причины бронхита многообразны, но ведущее место занимают инфекционные агенты.

1. Инфекционные возбудители (наиболее частые):
   • Вирусы (острый бронхит): Являются основной причиной острого бронхита (до 90% случаев). К ним относятся вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), аденовирусы, риновирусы, метапневмовирусы. Вирусные инфекции поражают эпителий бронхов, вызывая воспаление и открывая путь для вторичной бактериальной инфекции.
   • Бактерии (чаще при хроническом бронхите или как осложнение острого): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (атипичные возбудители), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. В некоторых случаях бактериальная флора может быть причиной первичного бронхита, но чаще присоединяется после вирусной инфекции.
   • Грибы: Редкая причина, чаще у пациентов с ослабленным иммунитетом.
2. Неинфекционные факторы (чаще при хроническом бронхите или как провоцирующие острый):
   • Курение (активное и пассивное): Является основной причиной хронического бронхита у взрослых, но также значительно влияет на риск и тяжесть бронхита у детей. Табачный дым содержит множество раздражающих и токсичных веществ, которые повреждают реснитчатый эпителий, стимулируют гиперсекрецию слизи и вызывают хроническое воспаление.
   • Загрязнение воздуха: Промышленные выбросы, выхлопные газы, пыль, смог, диоксид серы, оксиды азота – все это раздражает слизистую бронхов.
   • Производственные вредности: Вдыхание пыли (кремниевая, угольная), химических испарений, газов.
   • Аллергены: Ингаляционные аллергены (пыльца, клещи домашней пыли, шерсть животных) могут вызывать аллергическое воспаление бронхов и быть причиной астматического бронхита или бронхиальной астмы.
   • Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ): Заброс кислого содержимого желудка в пищевод, а затем микроаспирация в дыхательные пути может вызывать хроническое раздражение и воспаление бронхов.
   • Погода: Воздействие холодного, сырого воздуха.

III. Патогенетические механизмы: Патогенез бронхита включает сложный каскад событий, приводящих к воспалению, нарушению мукоцилиарного клиренса и кашлю.

1. Повреждение слизистой оболочки:
   • Возбудители или раздражающие факторы проникают в дыхательные пути и повреждают эпителиальные клетки бронхов (прямое цитопатическое действие вирусов, токсическое действие бактерий и химических веществ). Это приводит к десквамации (отторжению) эпителия, нарушению целостности слизистой и ее защитной функции.
2. Развитие воспалительной реакции:
   • Поврежденные клетки и клетки иммунной системы (макрофаги, нейтрофилы) высвобождают медиаторы воспаления (цитокины, гистамин, брадикинин, простагландины).
   • Это вызывает:
     • Гиперемию: Расширение сосудов, покраснение слизистой.
     • Отек: Повышение проницаемости капилляров, выход жидкости в подслизистый слой, что приводит к утолщению стенки бронха.
     • Гиперсекреция слизи: Увеличение продукции вязкой слизи бокаловидными клетками и железами.
     • Инфильтрация воспалительными клетками: Приток нейтрофилов, лимфоцитов.
3. Нарушение мукоцилиарного клиренса:
   • Повреждение реснитчатого эпителия и гиперпродукция вязкой слизи нарушают функцию «реснитчатого ковра». Слизь скапливается в просвете бронхов, препятствуя свободному прохождению воздуха.
   • Застой слизи создает благоприятные условия для размножения бактерий, что способствует развитию вторичной бактериальной инфекции.
4. Развитие кашля:
   • Кашель является защитным рефлексом. Он возникает в ответ на раздражение кашлевых рецепторов воспалительными медиаторами, отеком слизистой, скоплением слизи и бронхоспазмом. Вначале кашель может быть сухим, раздражающим. По мере накопления мокроты он становится влажным, продуктивным.
5. Бронхообструкция (при обструктивном бронхите):
   • У некоторых детей, особенно раннего возраста, на фоне воспаления и отека развивается бронхоспазм (сокращение гладких мышц бронхов), что приводит к сужению их просвета и затруднению выдоха. Это проявляется свистящими хрипами и одышкой.
6. Системные проявления:
   • Всасывание токсинов возбудителей и медиаторов воспаления вызывает общие симптомы интоксикации (лихорадка, слабость, головная боль, миалгии).

Понимание этих многообразных этиологических факторов и патогенетических механизмов является ключевым для разработки адекватных диагностических и терапевтических стратегий, а также мер профилактики бронхита.

Клиническая феноменология: Классификация и симптомы бронхита у детей

Клиническая картина бронхита у детей весьма разнообразна и зависит от этиологии, остроты процесса, возраста ребенка и наличия сопутствующих факторов. Для систематизации подходов к диагностике и лечению используется классификация бронхита.

1. Классификация бронхита:

1. По течению:
   • Острый бронхит: Впервые возникшее воспаление бронхов, длительность которого не превышает 3 недель. Чаще всего имеет вирусную этиологию.
   • Затяжной бронхит: Продолжительность кашля более 3 недель, но менее 2 месяцев. Часто является следствием затянувшегося вирусного бронхита или присоединения атипичной бактериальной инфекции.
   • Хронический бронхит: В педиатрии диагноз хронического бронхита устанавливается редко и только при наличии кашля с мокротой в течение не менее 3 месяцев в году на протяжении 2 и более лет подряд, при исключении других заболеваний легких (бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктазы). Это диагноз преимущественно взрослых, связанных с курением.
2. По наличию бронхообструкции:
   • Необструктивный бронхит: Протекает без выраженного сужения просвета бронхов.
   • Обструктивный бронхит: Сопровождается нарушением проходимости бронхов (бронхоспазм, отек слизистой, гиперсекреция вязкой слизи), что приводит к затруднению выдоха. Чаще встречается у детей раннего возраста и при определенных вирусных инфекциях (РС-вирус, парагрипп, метапневмовирус). Может быть острым или рецидивирующим.

1. Клиническая картина острого бронхита (наиболее распространенная форма): Острый бронхит часто развивается как продолжение или осложнение острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).

1. Продромальный период (симптомы ОРВИ):
   • Заболевание часто начинается с типичных симптомов ОРВИ: насморк, заложенность носа, боль или першение в горле, чихание, умеренная лихорадка.
2. Период разгара бронхита:
   • Кашель: Является ведущим и постоянным симптомом.
     • Вначале: Сухой, навязчивый, раздражающий, иногда надсадный, усиливается в ночное время. Может вызывать боль за грудиной (при трахеите).
     • Через 2-3 дня: Становится влажным, продуктивным, с отделением мокроты (слизистой, затем слизисто-гнойной). Мокрота может быть трудноотделяемой, что вызывает приступы кашля, иногда заканчивающиеся рвотой (особенно у маленьких детей).
   • Лихорадка: Может быть умеренной (37.5−38.5∘C) или субфебрильной. Обычно держится 3-5 дней, затем нормализуется.
   • Симптомы интоксикации: Общее недомогание, слабость, снижение аппетита, головная боль. Обычно умеренно выражены.
   • Одышка: Обычно отсутствует или минимальна.
   • Аускультативная картина: При аускультации легких выслушиваются сухие и/или влажные разнокалиберные хрипы, которые изменяются после кашля (уменьшаются или исчезают). Дыхание может быть жестким.

III. Клиническая картина обструктивного бронхита (особая форма): Чаще встречается у детей до 3 лет, особенно на фоне РС-вирусной или парагриппозной инфекции.

1. Одышка: Экспираторная (затруднение выдоха). Дыхание учащено, поверхностно.
2. Свистящие хрипы: Могут быть слышны на расстоянии («свистящее дыхание»). При аускультации легких – сухие свистящие хрипы на выдохе.
3. Приступообразный кашель: Часто сухой или малопродуктивный, усиливается ночью.
4. Участие вспомогательной мускулатуры: Раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и яремной ямки при дыхании.
5. Бледность кожных покровов, иногда периоральный цианоз (синюшность вокруг рта) при выраженной дыхательной недостаточности.
6. Вздутие грудной клетки: Из-за эмфиземы (задержки воздуха в легких).
7. Удлинение выдоха.

1. Особенности острого бронхита в зависимости от возбудителя:

• Грипп: Вначале доминирует интоксикация, затем присоединяется сухой, трахеальный кашель.
• Парагрипп: Чаще вызывает ларинготрахеит (лающий кашель, осиплость голоса, круп).
• РС-вирус: Ведущая причина бронхиолитов и обструктивных бронхитов у младенцев.
• Аденовирус: Часто сочетается с фарингитом, конъюнктивитом, лимфаденопатией, гастроэнтеритом.
• Микоплазма/Хламидия: Могут вызывать затяжной кашель, часто сухой, приступообразный.

1. «Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи:

• Возраст до 3 месяцев: Любые респираторные симптомы требуют внимания.
• Нарастающая одышка, затрудненное дыхание, особенно экспираторная одышка, втяжение межреберий.
• Цианоз (синюшность) носогубного треугольника, конечностей.
• Высокая лихорадка (>39.5∘C), не снижающаяся жаропонижающими.
• Нарушение сознания: Вялость, сонливость, затруднение пробуждения.
• Приступы апноэ (остановки дыхания) у грудных детей.
• Интенсивные боли в груди (может указывать на плеврит, пневмонию).
• Резкое ухудшение общего состояния ребенка.

Тщательный анализ всех этих особенностей бронхита, его формы, характера кашля, аускультативных данных и наличия «красных флагов» является ключевым для определения тяжести заболевания, своевременной диагностики осложнений и выбора адекватной тактики лечения.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика бронхита

Диагностика бронхита основывается на характерной клинической картине и данных физикального обследования. Однако, учитывая разнообразие этиологических факторов и возможность развития осложнений, а также необходимость дифференциации с другими респираторными заболеваниями, требуется комплексный диагностический подход.

1. Сбор анамнеза (ключевой этап):

• Характер начала заболевания: Острое, постепенное. Часто как продолжение или осложнение ОРВИ.
• Характер кашля: Сухой/влажный, надсадный, приступообразный, лающий, свистящий. Его динамика (сухой → влажный). Наличие продуктивного кашля (с мокротой), ее характер (слизистая, гнойная, кровянистая). Связь с ночью/утром.
• Сопутствующие симптомы: Лихорадка (уровень, продолжительность), насморк, боль в горле, одышка, свистящие хрипы, боли в груди, общая слабость, вялость, снижение аппетита, тошнота, рвота.
• Возраст ребенка: Имеет значение для оценки риска обструктивного бронхита (младенцы), крупа (дети до 5 лет).
• Эпидемиологический анамнез: Контакт с больными ОРВИ, гриппом.
• Анамнез жизни: Наличие хронических заболеваний легких (бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктазы), аллергические заболевания, пассивное курение, частые ОРВИ.
• Применяемые лекарственные препараты: Для оценки эффективности терапии.

1. Физикальное обследование:

• Оценка общего состояния ребенка: Уровень активности, сознания, цвет кожных покровов (бледность, цианоз), наличие признаков дыхательной недостаточности (учащение дыхания – тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий, раздувание крыльев носа).
• Измерение температуры тела.
• Осмотр ротоглотки: Гиперемия, состояние миндалин (признаки фарингита, тонзиллита).
• Осмотр носа: Характер выделений.
• Пальпация лимфатических узлов: Увеличение регионарных.
• Перкуссия грудной клетки: Обычно перкуторный звук ясный легочный, без изменений. При обструктивном бронхите может быть коробочный оттенок из-за эмфиземы.
• Аускультация легких: Ключевой метод.
  • Сухие хрипы: Свистящие (при бронхоспазме), жужжащие (при наличии вязкой мокроты).
  • Влажные хрипы: Крупно-, средне-, мелкопузырчатые. Могут изменяться или исчезать после кашля.
  • Жесткое дыхание: Указывает на усиление проведения звуков.
  • Удлинение выдоха: При обструктивном бронхите.

III. Лабораторные исследования (по показаниям):

• Общий анализ крови (ОАК): При вирусном бронхите – лейкопения или нормальное количество лейкоцитов, лимфоцитоз. При бактериальном – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ.
• C-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ): Маркеры воспаления. ПКТ более специфичен для бактериальных инфекций и помогает дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию.
• Микробиологические исследования:
  • ПЦР-диагностика: Обнаружение ДНК/РНК респираторных вирусов (грипп, РС-вирус, парагрипп, аденовирусы, микоплазма, хламидии) в мазках из носоглотки, зева, мокроты.
  • Бактериологический посев мокроты: При продуктивном кашле с гнойной мокротой для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.
• Анализ мокроты: Микроскопия (характер клеток, наличие эозинофилов при аллергии).
• Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия): У детей старше 5-6 лет для объективной оценки обструкции (снижение ОФВ1, индекса Тиффно). Проводится с бронхолитиком (для диагностики бронхиальной астмы).
• Аллергологическое обследование: При подозрении на аллергический характер кашля или астматический бронхит (определение специфических IgE-антител, кожные пробы).

1. Инструментальные методы исследования (по показаниям):

• Рентгенография органов грудной клетки (ОГК): Не является рутинным методом при неосложненном остром бронхите, так как обычно не выявляет патологических изменений. Обязательна при подозрении на пневмонию:
  • Высокая лихорадка (более 39∘C), сохраняющаяся более 3 дней.
  • Выраженная одышка, признаки дыхательной недостаточности.
  • Локальные изменения при аускультации (ослабление дыхания, крепитация).
  • Неэффективность антибактериальной терапии.
  • Изменения в ОАК (выраженный лейкоцитоз).
  • У детей до 1 года с высокой лихорадкой.
• КТ органов грудной клетки: Применяется при хроническом бронхите, рецидивирующих обструкциях, подозрении на бронхоэктазы, муковисцидоз, опухоли, аномалии развития.
• Бронхоскопия: При подозрении на инородное тело дыхательных путей, опухоли, стриктуры, для лаважа и биопсии.

1. Дифференциальная диагностика: Бронхит необходимо дифференцировать с:

• Пневмония: Более выраженные симптомы интоксикации, высокая лихорадка, значительная одышка, локальные изменения при аускультации, инфильтративные изменения на рентгенограмме ОГК.
• Бронхиальная астма: Приступообразный кашель, свистящие хрипы, экспираторная одышка, связь с аллергенами, положительный эффект бронхолитиков.
• Ларинготрахеит (круп): Лающий кашель, осиплость голоса, инспираторный стридор.
• Коклюш: Приступообразный кашель с репризами и рвотой, отсутствие лихорадки в разгаре.
• Постназальный затек: Кашель усиливается ночью/утром, на фоне насморка, без хрипов в легких.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ): Хронический кашель, усиливающийся в горизонтальном положении, после еды.
• Инородное тело дыхательных путей: Внезапный приступообразный кашель, одышка, асимметрия дыхания.
• Муковисцидоз: Хронический кашель с гнойной мокротой, частые респираторные инфекции, отставание в развитии, мальабсорбция.
• Бронхоэктатическая болезнь: Хронический кашель с большим количеством гнойной мокроты, деформация пальцев рук («барабанные палочки»).
• Туберкулез: Длительный кашель, лихорадка, потеря веса.

Комплексный и последовательный диагностический подход, с учетом всех возможных причин и особенностей детского организма, является ключом к определению правильной тактики ведения ребенка с бронхитом.

Терапевтический менеджмент бронхита: Общие рекомендации и фармакологические подходы

Терапевтический менеджмент бронхита у детей направлен на облегчение симптомов, улучшение дренажа бронхов, предотвращение осложнений и, при необходимости, этиотропное воздействие. Подход к лечению варьируется в зависимости от типа бронхита (острый/обструктивный/хронический) и его этиологии.

1. Общие рекомендации и немедикаментозные методы (первая линия терапии): Эти меры являются основополагающими и важны при любом типе бронхита.

1. Постельный или полупостельный режим: В острый период болезни, пока держится лихорадка и выражены симптомы интоксикации.
2. Обильное теплое питье: Ключевой элемент. Увлажняет слизистые, разжижает мокроту, облегчает ее отхождение, компенсирует потери жидкости при лихорадке. Рекомендуются вода, некрепкий чай с лимоном/малиной, морсы, компоты, отвары трав (ромашка, липа).
3. Обеспечение прохладного и хорошо проветриваемого помещения: Оптимальная температура воздуха в комнате 20−22∘C. Регулярное проветривание, влажная уборка. Сухой и горячий воздух усугубляет кашель.
4. Увлажнение воздуха: Использование увлажнителей воздуха, особенно в отопительный сезон, помогает предотвратить пересыхание слизистых и облегчить дыхание.
5. Щадящее питание: Легкоусвояемая пища по аппетиту.
6. Устранение раздражителей: Исключение пассивного курения, контакта с пылью, сильными запахами, химическими веществами.

1. Фармакологические подходы (назначаются врачом по показаниям): Выбор медикаментов зависит от характера кашля и наличия бронхообструкции.

1. Муколитики (секретолитики):
   • Показания: При влажном кашле с вязкой, трудноотделяемой мокротой. Разжижают мокроту, делая ее менее вязкой и облегчая отхаркивание.
   • Препараты: Амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин.
   • Ограничения: Не рекомендуются детям до 2 лет, так как могут увеличить объем мокроты, с которой младенцы не могут эффективно справиться, что повышает риск аспирации и развития осложнений. Требуют обильного питьевого режима.
2. Отхаркивающие средства (стимулирующие):
   • Показания: При влажном кашле с умеренно вязкой мокротой. Увеличивают объем слизи и активизируют работу реснитчатого эпителия.
   • Препараты: Растительные экстракты (подорожник, плющ, алтей, термопсис).
   • Ограничения: Могут провоцировать рвоту, аллергические реакции. Также требуют достаточного питьевого режима.
3. Противокашлевые средства (супрессанты кашля):
   • Показания: Только при сухом, непродуктивном, мучительном, изнуряющем кашле, нарушающем сон и общее состояние.
   • Ограничения: Не применяются при влажном кашле! У детей используются с большой осторожностью, особенно до 2 лет, из-за риска угнетения дыхания. Назначаются кратким курсом.
   • Препараты: Бутамират (Синекод), окселадин.
4. Бронхолитики:
   • Показания: При кашле, связанном с бронхообструкцией (обструктивный бронхит, бронхиолит, бронхиальная астма). Расширяют бронхи, облегчают выдох.
   • Препараты: Сальбутамол, фенотерол (в ингаляциях через небулайзер).
   • Назначение: Строго по назначению врача, после аускультации легких и выявления свистящих хрипов.
5. Ингаляционная терапия (через небулайзер):
   • Физиологический раствор (0.9% NaCl): Для увлажнения слизистых, разжижения мокроты. Безопасен и эффективен при любом типе кашля.
   • Бронхолитики: При бронхообструкции.
   • Муколитики: При вязкой мокроте.
6. Антибиотики:
   • Показания: НЕ показаны при вирусном бронхите! Антибиотики неэффективны против вирусов. Их применение оправдано только при подтвержденной бактериальной инфекции или при высокой вероятности ее развития:
     • Высокая лихорадка (>39∘C) более 3 дней.
     • Признаки интоксикации.
     • Изменения в ОАК (выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг).
     • Повышение СРБ, ПКТ.
     • Появление гнойной мокроты (желтая, зеленая).
     • Признаки пневмонии (по данным аускультации, рентгенографии).
     • При атипичных бронхитах (микоплазма, хламидия).
   • Выбор: Зависит от предполагаемого возбудителя и его чувствительности.
7. Антигистаминные препараты:
   • Показания: При аллергическом компоненте бронхита.
8. Системные глюкокортикостероиды:
   • Показания: При тяжелом обструктивном бронхите, бронхиолите, или обострении бронхиальной астмы. Назначаются коротким курсом, с осторожностью.

III. Лечение осложнений и профилактика:

• Лечение осложнений: При развитии пневмонии, отита, синусита – специализированное лечение, часто в условиях стационара.
• Профилактика:
  • Вакцинация: От гриппа (ежегодно), пневмококковой и гемофильной инфекции (снижает риск бактериальных осложнений).
  • Исключение пассивного курения.
  • Соблюдение правил личной гигиены.
  • Закаливание, рациональное питание.
  • Санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, синусит).
  • Лечение сопутствующих заболеваний (ГЭРБ, аллергический ринит).

Комплексный подход к менеджменту бронхита у ребенка, включающий адекватные немедикаментозные меры и рациональное, обоснованное применение фармакологических средств, позволяет эффективно облегчить состояние ребенка, ускорить выздоровление и предотвратить развитие серьезных осложнений, минимизируя негативное влияние инфекции на дыхательную систему.

Данная статья носит информационный характер.