Бородавки: лечение

Бородавки (verrucae) представляют собой доброкачественные эпителиальные новообразования кожи и слизистых оболочек, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ, Human Papillomavirus – HPV). Эти вирусы обладают высокой тканевой специфичностью, инфицируют базальные клетки эпителия и приводят к их пролиферации и формированию характерных наростов. Несмотря на то что большинство бородавок являются доброкачественными и часто спонтанно регрессируют, они могут быть причиной значительного косметического дискомфорта, а иногда и боли, а также источником распространения вируса. Понимание этиологических особенностей ВПЧ и сложных патогенетических механизмов формирования бородавок является фундаментальным для адекватной диагностики, профилактики и выбора эффективной терапевтической стратегии.

1. Этиологические особенности вируса папилломы человека (ВПЧ):

• ДНК-содержащий вирус: ВПЧ – это небольшой, неинкапсулированный, двуцепочечный ДНК-вирус, принадлежащий к семейству Papillomaviridae.
• Широкое разнообразие типов: Известно более 200 различных типов ВПЧ, которые классифицируются по их способности вызывать заболевания и онкогенному потенциалу:
  • Неонкогенные (низкого риска) типы ВПЧ: К ним относятся ВПЧ 1, 2, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 27, 28, 57 и др. Они вызывают доброкачественные поражения кожи (обычные, подошвенные, плоские, нитчатые бородавки), а также слизистых оболочек (остроконечные кондиломы). Эти типы редко ассоциируются со злокачественными новообразованиями.
  • Онкогенные (высокого риска) типы ВПЧ: К ним относятся ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 и др. Они являются основной причиной развития рака шейки матки, а также ассоциированы с раком анального канала, ротоглотки, влагалища, вульвы и полового члена. Важно понимать, что обычные кожные бородавки, о которых идет речь в данной статье, крайне редко вызваны онкогенными типами ВПЧ и не несут онкологического риска для пациента.
• Высокая контагиозность: ВПЧ передается преимущественно контактным путем – при непосредственном контакте кожи с кожей или слизистой со слизистой.
  • Прямой контакт: Например, при прикосновении к бородавке другого человека или к своей собственной бородавке (самозаражение).
  • Контактно-бытовой путь: Через поврежденную кожу (микротравмы, ссадины), при посещении общественных мест (бассейны, бани, душевые), где влажная среда способствует выживанию вируса.
• Устойчивость: ВПЧ относительно устойчив во внешней среде, что способствует его распространению.

1. Патогенетические механизмы формирования бородавок: Патогенез ВПЧ-инфекции, приводящей к формированию бородавок, включает инфицирование эпителиальных клеток, вирусную репликацию и пролиферацию клеток.

1. Входные ворота и первичное инфицирование:
   • ВПЧ инфицирует базальные клетки эпителия кожи. Для проникновения вируса необходимо наличие микроповреждений, микротрещин или мацерации эпителиального барьера. Именно поэтому бородавки часто локализуются в местах частых травм (кисти, стопы, околоногтевые валики).
   • Вирусная ДНК проникает в ядро инфицированной клетки.
2. Вирусная репликация и пролиферация клеток:
   • Эписомальная форма: В случае доброкачественных поражений, вызванных неонкогенными типами ВПЧ, вирусная ДНК существует в инфицированной клетке преимущественно в виде эписомы – неинтегрированной в геном хозяина кольцевой ДНК.
   • Тропность к эпителию: Вирус использует клеточные механизмы для репликации своей ДНК и синтеза вирусных белков (ранние белки E1-E7 и поздние структурные белки L1-L2).
   • Изменение клеточного цикла: Вирусные белки E6 и E7 играют ключевую роль в изменении клеточного цикла и пролиферации инфицированных клеток. Они нарушают функцию клеточных белков-супрессоров опухолевого роста:
     • Белок E6 связывается с белком p53 (главный регулятор клеточного цикла, апоптоза и репарации ДНК) и способствует его деградации.
     • Белок E7 связывается с белком Rb (ретинобластома-ассоциированный белок, который контролирует клеточный цикл).
   • Нарушение функции p53 и Rb приводит к неконтролируемой пролиферации базальных клеток эпителия и нарушению их нормальной дифференцировки. Это ведет к гиперкератозу (утолщению рогового слоя), папилломатозу (разрастанию сосочков дермы) и акантозу (утолщению шиповатого слоя эпидермиса), что морфологически проявляется формированием бородавки.
3. Иммунный ответ и элиминация вируса/латентность:
   • Иммунная система хозяина играет решающую роль в контроле ВПЧ-инфекции. В большинстве случаев (до 80-90% в течение 2 лет) организм способен элиминировать вирус самостоятельно благодаря активации клеточного иммунитета (цитотоксические Т-лимфоциты), которые распознают и уничтожают инфицированные клетки.
   • Однако вирус может оставаться в латентном состоянии в базальных клетках эпителия, не вызывая активной репликации или клинических проявлений. Реактивация возможна при снижении местного или системного иммунитета.

III. Факторы, предрасполагающие к развитию бородавок:

• Микротравмы кожи: Повреждения кожи (ссадины, порезы, расчесы) облегчают проникновение вируса.
• Снижение иммунитета: Иммуносупрессивные состояния (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, прием иммуносупрессантов), хронические стрессы, недосыпание, хронические заболевания.
• Влажность кожи (мацерация): Повышенная влажность (например, при гипергидрозе – повышенной потливости стоп и ладоней) разрыхляет эпидермис и способствует инфицированию.
• Профессиональные факторы: У лиц, работающих с мясом (бородавки мясников, ВПЧ 7).
• Возраст: Чаще встречаются у детей и подростков (юношеские бородавки), что связано с активным контактом в коллективах и особенностями иммунной системы.

Понимание этих многообразных этиологических факторов и патогенетических механизмов является ключевым для разработки адекватных диагностических и терапевтических стратегий, а также мер профилактики бородавок.

Клиническая феноменология: Классификация бородавок и их характерные симптомы

Клиническая картина бородавок отличается значительным полиморфизмом и зависит от типа вируса папилломы человека (ВПЧ), локализации поражения, возраста пациента и его иммунного статуса. Различные типы ВПЧ вызывают специфические морфологические формы бородавок.

1. Основные клинические формы бородавок:

1. Обыкновенные (вульгарные) бородавки (Verruca vulgaris):
   • Этиология: Чаще ВПЧ 2, 4, 7, 1, 3.
   • Локализация: Являются наиболее распространенным типом. Чаще всего встречаются на кистях рук (на пальцах, тыльной поверхности), лице (особенно вокруг рта, глаз), волосистой части головы, реже на туловище.
   • Морфология: Представляют собой плотные, сухие, безболезненные узелки (папулы) размером от 1 мм до 1 см и более. Поверхность бородавки неровная, шероховатая, бородавчатая, напоминает «цветную капусту» или «узелок». Цвет телесный, серовато-желтый или коричневатый. Могут быть единичными или множественными. При слиянии образуют крупные бляшки. При срезании верхнего слоя могут быть видны черные точки – тромбированные капилляры.
   • Симптомы: Обычно безболезненны, но могут вызывать легкий зуд или дискомфорт при механическом раздражении.
2. Подошвенные бородавки (Verruca plantaris):
   • Этиология: Чаще ВПЧ 1, 2, 4.
   • Локализация: Возникают на подошвенной поверхности стоп, особенно в местах наибольшего давления (пятка, подушечки пальцев, головки плюсневых костей).
   • Морфология: Представляют собой плотные, ороговевшие бляшки, которые из-за постоянного давления растут внутрь кожи. Часто имеют кратерообразное вдавление в центре и характерные черные точки (тромбированные капилляры) на поверхности. В отличие от мозолей, при срезании поверхностного слоя бородавка кровоточит, а мозоль – нет. При надавливании с боков (а не сверху) бородавка становится резко болезненной. Могут быть единичными или множественными, сливаясь, образуют обширные болезненные «мозаичные» бородавки.
   • Симптомы: Очень болезненны при ходьбе и надавливании, что может значительно затруднять передвижение.
3. Плоские (юношеские) бородавки (Verruca plana juvenilis):
   • Этиология: Чаще ВПЧ 3, 10.
   • Локализация: Распространены у детей и подростков. Чаще всего располагаются на лице (лоб, подбородок), тыльной поверхности кистей, предплечьях, голенях.
   • Морфология: Мелкие (от 1 до 5 мм), плоские, гладкие, слегка возвышающиеся над уровнем кожи папулы. Имеют четкие, ровные границы. Цвет телесный, розоватый или слегка коричневатый. Могут быть множественными, сливаться в бляшки. Часто располагаются линейно по ходу расчесов (феномен Кёбнера).
   • Симптомы: Обычно безболезненны, но могут вызывать легкий зуд.
4. Нитчатые (акрохорды) бородавки (Verruca filiformis):
   • Этиология: Чаще ВПЧ 1, 2, 4, 29.
   • Локализация: Чаще всего на веках, шее, подмышечных впадинах, паховых складках, на лице.
   • Морфология: Мягкие, продолговатые, нитевидные или пальцевидные образования на тонкой ножке, телесного или слегка пигментированного цвета.
   • Симптомы: Безболезненны, но легко травмируются, кровоточат.
5. Генитальные (остроконечные) кондиломы (Condylomata acuminata):
   • Этиология: Чаще неонкогенные ВПЧ 6, 11 (низкий риск), реже онкогенные ВПЧ 16, 18 (высокий риск).
   • Локализация: Аногенитальная область (наружные половые органы, промежность, перианальная область, влагалище, шейка матки, уретра, анальный канал).
   • Морфология: Мягкие, розовые, телесного или сероватого цвета образования, часто напоминающие «цветную капусту», «петушиный гребень» или отдельные сосочки. Могут быть единичными или множественными, сливаясь, образуют обширные разрастания.
   • Симптомы: Часто безболезненны, но могут вызывать зуд, жжение, дискомфорт, кровоточивость при травматизации, выделения, неприятный запах.

1. Общие особенности течения ВПЧ-ассоциированных бородавок:

• Асимптомное носительство: ВПЧ-инфекция часто протекает бессимптомно, и вирус может персистировать в коже без видимых проявлений.
• Способность к спонтанной регрессии: Многие доброкачественные бородавки, особенно у детей (обыкновенные, плоские), могут спонтанно исчезать в течение нескольких месяцев или лет. Это связано с активацией клеточного иммунного ответа организма против вируса.
• Рецидивирующее течение: После удаления бородавок или спонтанной регрессии возможны рецидивы из-за персистенции вируса в латентной форме в базальных клетках эпителия.
• Потенциал к малигнизации: Как упоминалось ранее, некоторые типы ВПЧ (онкогенные) могут вызывать дисплазию и злокачественные новообразования. Однако это относится преимущественно к аногенитальным поражениям и поражениям слизистых (например, шейки матки, анального канала), а не к обычным кожным бородавкам.

Понимание разнообразия клинических проявлений бородавок и их связи с различными типами ВПЧ является ключевым для постановки точного диагноза, оценки риска и выбора адекватной тактики лечения и профилактики.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика бородавок

Диагностика бородавок в большинстве случаев является клинической и основывается на характерной морфологии, локализации и динамике появления высыпаний. Однако в атипичных случаях, при подозрении на малигнизацию, или для определения типа вируса, может потребоваться применение лабораторных и инструментальных методов. Важно провести дифференциальную диагностику с другими кожными новообразованиями.

1. Сбор анамнеза (ключевой этап):

• Жалобы: Детальное описание новообразования (размер, форма, цвет, консистенция, динамика роста), наличие зуда, жжения, боли (особенно при подошвенных бородавках), кровоточивости.
• Локализация: Точное местоположение (кисти, стопы, лицо, шея, аногенитальная область).
• Продолжительность существования: Когда появилось, скорость роста.
• Количество элементов: Единичные, множественные, склонность к слиянию.
• Факторы риска:
  • Для кожных бородавок: Наличие микротравм кожи (порезы, ссадины), привычка грызть ногти, посещение общественных мест с влажной средой (бассейны, бани).
  • Для аногенитальных бородавок (остроконечных кондилом): Наличие нескольких половых партнеров, незащищенные половые контакты, наличие других инфекций, передающихся половым путем (ИППП), курение, иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, трансплантация органов, прием иммуносупрессантов).
• Наличие аналогичных образований у членов семьи, половых партнеров.
• Ранее проводимое лечение: Какие методы применялись, их эффективность, наличие рецидивов.

1. Физикальное обследование:

• Общий осмотр: Оценка состояния кожи и слизистых оболочек.
• Визуальный осмотр и пальпация: Детальное описание всех элементов:
  • Морфология: Плотные/мягкие, сухие/мокнущие, шероховатые/гладкие, нитевидные, «цветная капуста», с пупковидным вдавлением.
  • Цвет: Телесный, розовый, серый, коричневый, черный (тромбированные капилляры).
  • Размер, форма, границы.
  • Наличие боли при пальпации (особенно при подошвенных бородавках – болезненность при надавливании с боков, а не сверху).
  • Оценка количества и распространенности элементов.
  • При подошвенных бородавках: Срезание верхнего ороговевшего слоя для выявления черных точек (тромбированных капилляров), что отличает их от мозолей.
• Для аногенитальных кондилом: Тщательный осмотр наружных половых органов, промежности, перианальной области. У женщин – осмотр влагалища, шейки матки (с использованием кольпоскопии). У мужчин – осмотр уретры. Аноскопия при подозрении на поражение анального канала.

III. Лабораторные методы исследования (показания ограничены, но важны при атипичных случаях, осложнениях, иммунодефиците, для исключения онкогенных типов ВПЧ):

1. Дерматоскопия:
   • Метод: Осмотр новообразования под увеличением (до 10-кратного) с использованием специального прибора – дерматоскопа.
   • Значение: Позволяет лучше рассмотреть структуру бородавки (наличие характерных сосочков, тромбированных капилляров – «черных точек»), что помогает в дифференциальной диагностике.
2. ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция):
   • Метод: Обнаружение ДНК ВПЧ в соскобах с поверхности бородавки, биопсийном материале, мазках с шейки матки.
   • Значение: Позволяет подтвердить наличие ВПЧ-инфекции, определить тип ВПЧ (низкого или высокого онкогенного риска). При кожных бородавках обычно не требуется рутинно, но может быть показана при рецидивирующих, атипичных элементах или при научных исследованиях. Обязательна при аногенитальных кондиломах и поражениях шейки матки для выявления онкогенных типов.
3. Цитологическое исследование (ПАП-тест):
   • Метод: Исследование клеток соскоба с шейки матки под микроскопом для выявления атипичных клеток (дисплазия) и цитопатических изменений, характерных для ВПЧ-инфекции (койлоциты).
   • Значение: Метод скрининга рака шейки матки и выявления ВПЧ-ассоциированных поражений.
4. Гистологическое исследование (биопсия):
   • Метод: Хирургическое удаление части или всего новообразования с последующим микроскопическим исследованием тканей.
   • Значение: «Золотой стандарт» для окончательной диагностики. Позволяет подтвердить доброкачественный характер бородавки, выявить признаки дисплазии или злокачественной трансформации (например, при атипичных подошвенных бородавках, быстром росте, изъязвлении). Обязательна при подозрении на малигнизацию.

1. Дифференциальная диагностика бородавок: Бородавки необходимо дифференцировать с рядом других кожных новообразований.

1. Контагиозный моллюск: Множественные мелкие, блестящие, плотные папулы с пупковидным вдавлением в центре, вирусная этиология (поксвирус).
2. Мозоли и натоптыши: На подошвах, болезненны при надавливании сверху. Отсутствуют черные точки при срезании, нет характерных папиллярных разрастаний.
3. Себорейный кератоз: Доброкачественные, пигментированные, «прилипшие» к коже образования, имеют жирную, шероховатую поверхность, чаще у пожилых.
4. Невусы (родинки): Пигментированные, гладкие или волосистые.
5. Плоский красный лишай: Полигональные, плоские, зудящие папулы, часто на слизистых.
6. Псориатические бляшки: Эритематозно-сквамозные, с шелушением, характерная локализация (разгибательные поверхности, волосистая часть головы), симптом Ауспитца.
7. Болезнь Боуэна и Бовеноидный папулез: Предраковые состояния, могут быть вызваны онкогенными ВПЧ.
8. Вторичный сифилис: Кондиломы широкие, мокнущие, часто на аногенитальной области, сопровождаются другими симптомами сифилиса (сыпь на теле, лимфаденопатия). Требует серологических тестов.
9. Плоскоклеточный рак, базальноклеточный рак, меланома: Всегда необходимо исключать злокачественные новообразования, особенно при атипичных элементах, быстром росте, изъязвлении, кровоточивости, изменении цвета.

«Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной консультации дерматолога или онколога:

• Быстрый рост новообразования.
• Изменение цвета, формы, размера.
• Кровоточивость, изъязвление.
• Болезненность (если ранее была безболезненной).
• Появление новых элементов, отличающихся от предыдущих.
• Выраженный зуд.
• Поражения на слизистых оболочках, особенно аногенитальной области, во рту, на веках.
• Наличие факторов риска онкологических заболеваний (длительная персистенция, иммунодефицит, курение).

Комплексный и последовательный диагностический алгоритм позволяет установить истинную природу бородавок, определить тип ВПЧ и, что наиболее важно, своевременно выявить и лечить предраковые состояния и злокачественные новообразования.

Терапевтический менеджмент бородавок: Деструктивные методы, иммуномодуляторы и профилактика

Терапевтический менеджмент бородавок зависит от их типа, локализации, размера, количества, возраста пациента, иммунного статуса, а также наличия боли или косметического дискомфорта. Цель лечения – удаление видимых новообразований, предотвращение их рецидивов и снижение риска передачи вируса. Важно отметить, что большинство методов лечения направлены на удаление самой бородавки, а не на элиминацию ВПЧ из организма, поэтому рецидивы возможны.

1. Общие принципы и подходы:

1. Наблюдение: Многие обыкновенные и плоские бородавки, особенно у детей, могут спонтанно регрессировать (исчезать) в течение нескольких месяцев или лет благодаря активации собственного иммунного ответа организма. В таких случаях можно применять тактику «наблюдения», особенно если бородавка не доставляет дискомфорта.
2. Устранение провоцирующих факторов: При подошвенных бородавках – уменьшение давления, использование ортопедических стелек. При кожных бородавках – избегание травматизации, соблюдение гигиены.
3. Иммунный статус: Укрепление общего иммунитета способствует более быстрой элиминации вируса.

1. Деструктивные (удаляющие) методы лечения: Эти методы направлены на физическое удаление бородавки.

1. Криодеструкция (замораживание жидким азотом):
   • Метод: Аппликация жидкого азота (-196°C) на бородавку в течение нескольких секунд. Приводит к разрушению клеток из-за формирования внутриклеточных кристаллов льда, некрозу тканей и последующему отторжению бородавки.
   • Преимущества: Амбулаторная процедура, относительно безболезненная (может быть легкое жжение, дискомфорт во время и после процедуры), минимальный риск рубцевания, подходит для детей.
   • Показания: Обыкновенные, плоские, подошвенные бородавки, нитчатые бородавки.
   • Недостатки: Требует нескольких сеансов (обычно 1-3 недели), может быть болезненность, образование волдыря (иногда геморрагического) после процедуры.
2. Электрокоагуляция (электрохирургия):
   • Метод: Удаление бородавки с помощью высокочастотного электрического тока, который вызывает коагуляцию (свертывание) тканей.
   • Преимущества: Быстрое удаление, хороший гемостаз (коагуляция сосудов), минимальное кровотечение.
   • Показания: Обыкновенные, нитчатые бородавки, остроконечные кондиломы.
   • Недостатки: Требует местной анестезии, может оставлять небольшие рубцы, термическое повреждение окружающих тканей.
3. Лазерная деструкция (СО2-лазер):
   • Метод: Испарение тканей бородавки с помощью лазерного излучения.
   • Преимущества: Высокая точность, минимальное повреждение окружающих здоровых тканей, хороший косметический результат, минимальное кровотечение.
   • Показания: Широкий спектр бородавок, включая крупные, множественные, труднодоступные, рецидивирующие, подошвенные, перианальные.
   • Недостатки: Требует специального оборудования, местной (или общей) анестезии, возможен дым с вирусными частицами (требуется адекватная вентиляция).
4. Хирургическое иссечение:
   • Метод: Удаление бородавки скальпелем в пределах здоровых тканей.
   • Преимущества: Радикальное удаление, возможность проведения гистологического исследования (обязательно при подозрении на малигнизацию).
   • Показания: Крупные, атипичные, рецидивирующие бородавки, подозрение на малигнизацию, опухоли.
   • Недостатки: Требует местной анестезии, наложение швов, риск образования рубцов, более длительный период заживления.
5. Химическая деструкция:
   • Метод: Применение химических веществ, которые разрушают ткани бородавки.
   • Препараты: Салициловая кислота (в виде пластырей, растворов, мазей), молочная кислота, трихлоруксусная кислота, подофиллин, подофиллотоксин, фторурацил (для остроконечных кондилом).
   • Применение: Наносятся местно, курсом.
   • Преимущества: Неинвазивный метод, может использоваться в домашних условиях (например, салициловая кислота).
   • Недостатки: Требует осторожности, чтобы не повредить здоровую кожу, может быть длительным, риск раздражения, жжения.

III. Иммуномодулирующая и противовирусная терапия: Эти методы направлены на стимуляцию иммунного ответа организма против ВПЧ и/или подавление вирусной репликации.

1. Топические иммуномодуляторы:
   • Имиквимод (крем 5%): Стимулирует выработку цитокинов (интерферонов, ФНО-альфа), активируя местный клеточный иммунный ответ.
   • Показания: Остроконечные кондиломы, иногда плоские бородавки.
   • Применение: Наносится 3 раза в неделю на ночь, курсом до 16 недель.
   • Преимущества: Неинвазивный метод.
   • Недостатки: Возможны местные реакции (покраснение, эрозии, зуд, воспаление), высокая стоимость.
2. Системные иммуномодуляторы/противовирусные препараты:
   • Интерфероны (например, рекомбинантный интерферон альфа): Вводятся инъекционно. Могут использоваться при рецидивирующих, распространенных или рефрактерных бородавках, особенно у иммунокомпрометированных лиц.
   • Инозин пранобекс (Изопринозин): Обладает иммуномодулирующими и противовирусными свойствами. Может использоваться в комплексной терапии для уменьшения рецидивов, но его эффективность при кожных бородавках дискуссионна.
   • Циметидин: В некоторых исследованиях показал эффективность при вульгарных бородавках у детей, предположительно за счет иммуномодулирующего действия, но доказательства недостаточны.

1. Комбинированная терапия: Часто для достижения наилучшего результата комбинируют различные методы, например, удаление бородавок (криодеструкция, лазер) с последующим применением иммуномодуляторов для профилактики рецидивов.
2. Профилактика ВПЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний:

1. Вакцинация против ВПЧ: Наиболее эффективный и основной метод профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний, включая остроконечные кондиломы, а также рак шейки матки и другие злокачественные опухоли, вызываемые онкогенными типами ВПЧ. Современные вакцины защищают от высокоонкогенных (16, 18) и низкоонкогенных (6, 11) типов ВПЧ.
   • Показания: Рекомендуется подросткам (девочкам и мальчикам) до начала половой жизни (обычно 9-14 лет).
2. Соблюдение правил личной гигиены:
   • Избегание прямого контакта с бородавками других людей.
   • Избегание расчесывания своих бородавок (для предотвращения самозаражения).
   • Ношение индивидуальной обуви в общественных местах (бассейны, бани, душевые).
3. Избегание травматизации кожи: Особенно в местах, предрасположенных к появлению бородавок.
4. Укрепление общего иммунитета: Здоровый образ жизни, сбалансированное питание, достаточный сон.

Комплексный подход к менеджменту бородавок, включающий адекватную диагностику, рациональный выбор деструктивных методов, при необходимости – иммуномодулирующую терапию, и, главное, активную вакцинацию (для профилактики определенных типов ВПЧ), является ключом к успешному контролю над ВПЧ-инфекцией и значительному снижению риска развития связанных с ней заболеваний.

Данная статья носит информационный характер.