Боль в груди: тревожный симптом

Боль в груди является одним из наиболее распространенных и тревожных симптомов, с которым пациенты обращаются за медицинской помощью. Ее клиническое значение чрезвычайно широко варьируется от доброкачественных состояний до жизнеугрожающих неотложных ситуаций. Понимание анатомо-физиологических основ грудной клетки и механизмов возникновения боли является фундаментальным для проведения адекватной дифференциальной диагностики.

Грудная клетка представляет собой сложную анатомическую структуру, образованную костным каркасом (грудина, ребра, грудной отдел позвоночника), мышцами, связками, сосудами и нервами. Внутри грудной полости расположены жизненно важные органы: сердце, легкие, крупные сосуды (аорта, легочная артерия, полые вены), пищевод, трахея, тимус, лимфатические узлы, а также диафрагма, отделяющая грудную полость от брюшной. Каждый из этих органов, а также окружающие их структуры, может быть источником болевых импульсов.

Болевой синдром в грудной клетке возникает в результате раздражения чувствительных нервных окончаний. Существуют различные типы нервных волокон, участвующих в передаче болевых ощущений:

• Соматические нервы (иннервирующие кожу, мышцы, кости, суставы, париетальную плевру и перикард) передают четко локализованную, часто острую, колющую или жгучую боль. Эта боль усиливается при движениях, кашле, глубоком вдохе, пальпации.
• Висцеральные нервы (иннервирующие внутренние органы) передают менее локализованную, диффузную, тупую, давящую или сжимающую боль. Висцеральная боль часто иррадиирует в другие области тела (рука, шея, челюсть, спина, эпигастрий) из-за конвергенции висцеральных и соматических афферентных волокон на одних и тех же сегментах спинного мозга.

Патогенез боли в груди обусловлен множеством факторов:

1. Ишемия: Недостаточное кровоснабжение тканей приводит к накоплению метаболитов (молочная кислота, аденозин), которые раздражают нервные окончания. Классическим примером является ишемия миокарда при стенокардии или инфаркте миокарда. Боль при этом носит давящий, сжимающий характер, локализуется за грудиной и может иррадиировать.
2. Воспаление: Воспалительный процесс в любом органе грудной клетки (плеврит, перикардит, миокардит, эзофагит, хондрит) вызывает раздражение ноцицепторов и приводит к боли. Характер боли зависит от пораженной структуры: плевральная боль усиливается при дыхании, перикардиальная – при наклонах вперед.
3. Спазм гладкой мускулатуры: Спазм пищевода (эзофагоспазм) может вызывать боль, имитирующую стенокардию, за счет сокращения мышечных стенок и ишемии.
4. Раздражение нервных корешков: Компрессия или воспаление нервных корешков грудного отдела позвоночника (радикулопатия) приводит к корешковой боли, которая распространяется по ходу нерва и может усиливаться при движениях.
5. Механическое повреждение/деформация: Травмы грудной клетки (переломы ребер, ушибы), разрыв аорты, пневмоторакс, опухоли могут вызывать боль за счет прямого раздражения нервов, смещения тканей или компрессии.
6. Психогенные факторы: Тревожные расстройства, панические атаки могут проявляться болью в груди, часто сжимающего характера, сопровождающейся ощущением нехватки воздуха и тахикардией. Механизм связан с гипервентиляцией, мышечным напряжением и вегетативной дисрегуляцией.

Понимание этих разнообразных патогенетических механизмов является отправной точкой для систематизированного подхода к дифференциальной диагностике боли в груди, поскольку адекватное и своевременное лечение напрямую зависит от точного установления этиологии болевого синдрома.

 

Этиологическая классификация и клинические проявления боли в груди

Боль в груди может быть обусловлена множеством причин, охватывающих различные системы органов. Для систематизации диагностического процесса удобно использовать этиологическую классификацию, которая позволяет выделить основные группы заболеваний.

Кардиальные причины боли в груди: Эти состояния являются наиболее опасными и требуют исключения в первую очередь.

1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС):
   • Стенокардия: Давящая, сжимающая, жгучая боль за грудиной или в прекардиальной области, иррадиирующая в левую руку, шею, нижнюю челюсть, спину. Возникает при физической нагрузке, стрессе, купируется нитроглицерином в течение нескольких минут.
   • Инфаркт миокарда: Интенсивная, давящая, жгучая, разрывающая боль, похожая на стенокардию, но более продолжительная (более 20 минут), не купирующаяся нитроглицерином, часто сопровождающаяся страхом смерти, слабостью, потливостью, тошнотой.
2. Перикардит: Боль в груди (часто в левой части грудины или слева от нее), усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, глотании, наклонах вперед, в положении лежа на спине, и уменьшающаяся в положении сидя с наклоном вперед. Может быть острой, колющей или тупой.
3. Миокардит: Боль (различного характера: колющая, давящая), часто в сочетании с одышкой, слабостью, лихорадкой.
4. Расслаивающая аневризма аорты: Острая, «разрывающая» боль чрезвычайной интенсивности, часто мигрирующая вдоль аорты (из груди в спину, живот, ноги). Сопровождается выраженной гипотензией, асимметрией пульса на руках. Жизнеугрожающее состояние.
5. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): Внезапная, острая, колющая боль в груди (часто плеврального характера), сопровождающаяся одышкой, тахикардией, гипотензией, цианозом. Жизнеугрожающее состояние.

 

Легочные/Плевральные причины боли в груди:

1. Плеврит: Острая, колющая боль, связанная с дыханием, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, чихании. Локализуется в месте поражения плевры.
2. Пневмоторакс: Внезапная, острая, колющая боль в одной половине грудной клетки, сопровождающаяся одышкой, ощущением нехватки воздуха.
3. Пневмония: Боль (плеврального или неспецифического характера), часто сопровождающаяся кашлем, лихорадкой, одышкой.
4. Бронхит/Трахеит: Жжение или боль за грудиной, усиливающаяся при кашле.

 

Гастроинтестинальные причины боли в груди: Эти состояния часто имитируют кардиальную боль.

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): Жгучая боль за грудиной (изжога), усиливающаяся после еды, в горизонтальном положении, при наклонах. Может купироваться антацидами.
2. Эзофагоспазм: Сжимающая, давящая боль за грудиной, иррадиирующая в спину, шею, руки. Может быть очень интенсивной и имитировать стенокардию. Иногда купируется нитроглицерином.
3. Язвенная болезнь желудка/ДПК: Боль в эпигастрии, иррадиирующая за грудину. Связана с приемом пищи.
4. Холецистит/Панкреатит: Боль в правом подреберье или эпигастрии, иррадиирующая в грудную клетку, спину, левое плечо.

 

Костно-мышечные причины боли в груди: Эти боли часто усиливаются при движении, пальпации.

1. Костохондрит (синдром Титце): Боль в области грудино-реберных сочленений, усиливающаяся при пальпации и движениях.
2. Межреберная невралгия: Острая, жгучая, стреляющая боль по ходу межреберных промежутков, усиливающаяся при движении, кашле.
3. Повреждения мышц грудной клетки: Боль после физической нагрузки или травмы, усиливающаяся при пальпации и движениях.
4. Грудной радикулит: Боль в грудном отделе позвоночника, иррадиирующая по ходу межреберных нервов.

 

Психогенные причины боли в груди:

1. Панические атаки/Тревожные расстройства: Сжимающая, давящая, «комок» в груди, сопровождающаяся одышкой, сердцебиением, головокружением, чувством страха. Боль не связана с нагрузкой, купируется успокоительными средствами.
2. Соматоформные расстройства: Хроническая, неспецифическая боль в груди без объективных органических причин.

Другие причины:

1. Опоясывающий лишай: Жгучая боль, предшествующая появлению характерной сыпи по ходу нерва.
2. Заболевания молочных желез (мастопатия, опухоли).
3. Опухоли средостения.

Учитывая обширный перечень возможных причин, крайне важно проводить тщательный сбор анамнеза и целенаправленное обследование для сужения круга возможных диагнозов и своевременного выявления жизнеугрожающих состояний.

 

Диагностический алгоритм и инструментальные методы исследования

Диагностика боли в груди представляет собой сложную клиническую задачу, требующую систематизированного подхода для быстрого и точного установления этиологии, особенно учитывая потенциальную опасность некоторых причин. Алгоритм диагностики строится на последовательном исключении жизнеугрожающих состояний и дальнейшем поиске менее опасных причин.

1. Первичная оценка и анамнез (при неотложном обращении):

Оценка витальных функций: АД, ЧСС, ЧД, SpO2.

Идентификация «красных флагов»: Признаки, указывающие на жизнеугрожающие состояния:

• Внезапное начало интенсивной, разрывающей боли (расслаивающая аневризма аорты).
• Внезапная боль с одышкой, тахикардией, гипотензией (ТЭЛА).
• Давящая, сжимающая боль за грудиной, не купирующаяся нитроглицерином, с холодным потом, страхом смерти (инфаркт миокарда).
• Нарушение сознания, потеря пульса.

Детальный анамнез болевого синдрома:

• • Характер боли: Давящая, сжимающая, жгучая, колющая, ноющая, разрывающая.
  • Локализация и иррадиация: За грудиной, слева, справа, в эпигастрии, иррадиация в руку, шею, челюсть, спину.
  • Интенсивность: По шкале от 1 до 10.
  • Длительность: Секунды, минуты, часы, постоянная.
  • Условия возникновения/усиления/купирования: Связь с физической нагрузкой, стрессом, приемом пищи, изменением положения тела, дыханием, пальпацией. Эффективность нитроглицерина, антацидов.
  • Сопутствующие симптомы: Одышка, кашель, лихорадка, тошнота, рвота, потливость, слабость, головокружение, синкопе.

Сбор общего анамнеза: Хронические заболевания (ИБС, АГ, СД, ГЭРБ, заболевания легких), факторы риска (курение, ожирение, гиперхолестеринемия), семейный анамнез.

1. Физикальное обследование:

• Осмотр: Цвет кожи (бледность, цианоз), наличие отеков, деформаций грудной клетки, асимметрии дыхательных движений.
• Пальпация: Грудной клетки, межреберных промежутков, ключиц, грудины, мышц. Выявление локальной болезненности (характерно для костно-мышечных причин).
• Перкуссия: Грудной клетки (изменение легочного звука при пневмонии, пневмотораксе).
• Аускультация:
  • Сердца: Выявление шумов, аритмий, тонов (шум трения перикарда при перикардите).
  • Легких: Выявление хрипов, крепитации, ослабления дыхания (при пневмонии, плеврите, пневмотораксе).
  • Крупных сосудов: Шумы над аортой.
• Измерение АД на обеих руках: При расслаивающей аневризме аорты может быть асимметрия АД.

III. Лабораторные исследования (неотложные):

• Тропонины (высокочувствительные): Маркеры повреждения миокарда. Являются золотым стандартом для диагностики инфаркта миокарда. Необходим динамический контроль.
• Креатинфосфокиназа (КФК) и ее изоферменты (КФК-МВ): Также маркеры повреждения миокарда, но менее специфичны, чем тропонины.
• D-димер: Маркер тромбообразования и фибринолиза. Повышение D-димера при низкой вероятности ТЭЛА позволяет ее исключить. При высокой вероятности – требуется дальнейшее дообследование.
• Общий анализ крови: Лейкоцитоз (воспаление), анемия.
• Биохимический анализ крови: Электролиты, глюкоза, почечные и печеночные пробы.
• Газы артериальной крови: Оценка оксигенации, вентиляции и кислотно-основного состояния.

1. Инструментальные методы исследования (неотложные):

• Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях: Обязательное и первоочередное исследование. Позволяет выявить признаки ишемии миокарда (изменения сегмента ST, зубца T), инфаркта миокарда (патологический зубец Q), аритмии, гипертрофии желудочков, признаки перикардита. При необходимости – повторные ЭКГ.
• Рентгенография органов грудной клетки (ОГК): Позволяет выявить пневмонию, пневмоторакс, плевральный выпот, расширение тени средостения (при аневризме аорты), переломы ребер.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца (ЭхоКГ): Неотложно показано при подозрении на расслаивающую аневризму аорты (трансэзофагеальная ЭхоКГ), перикардиальный выпот, тампонаду сердца, нарушение локальной сократимости миокарда, легочную гипертензию.
• КТ-ангиография легочной артерии (КТ-ПА): Является золотым стандартом для диагностики ТЭЛА.
• КТ грудной клетки: При подозрении на расслаивающую аневризму аорты (КТ-ангиография аорты), опухоли, абсцессы легких.

1. Дополнительные исследования (по показаниям):

• Эндоскопия верхних отделов ЖКТ (ЭГДС): При подозрении на заболевания пищевода, желудка (ГЭРБ, эзофагит, язва).
• Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер): При подозрении на ишемию миокарда или аритмии, не выявленные на обычной ЭКГ.
• Стресс-тесты (тредмил-тест, велоэргометрия): Для диагностики ишемической болезни сердца при отсутствии изменений на ЭКГ покоя.
• Сцинтиграфия миокарда: Для оценки перфузии миокарда.
• Манометрия пищевода: При подозрении на эзофагоспазм.
• Консультации специалистов: Кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, травматолог, невролог, психиатр.

Систематический подход к диагностике боли в груди, начиная с исключения жизнеугрожающих состояний, позволяет своевременно установить правильный диагноз и выбрать адекватную тактику лечения.

 

Терапевтический менеджмент и принципы неотложной помощи при боли в груди

Терапевтический менеджмент боли в груди является многоуровневым процессом, который начинается с оказания неотложной помощи при потенциально жизнеугрожающих состояниях и продолжается специфическим лечением выявленной патологии. Принципы лечения варьируются в зависимости от этиологии болевого синдрома.

 

1. Неотложная помощь при острой боли в груди (при подозрении на кардиальную патологию или ТЭЛА): При поступлении пациента с острой болью в груди, особенно если она носит давящий, сжимающий характер, немедленно начинаются мероприятия по стабилизации состояния и проведению экспресс-диагностики.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и оксигенация: При необходимости – подача увлажненного кислорода через маску или носовые канюли (до 4-6 л/мин). При гипоксии или дыхательной недостаточности – интубация трахеи и ИВЛ.
2. Венозный доступ: Установка внутривенного катетера для введения лекарственных средств и инфузионной терапии.
3. Мониторинг: Постоянный мониторинг ЭКГ, артериального давления, частоты сердечных сокращений, сатурации кислорода (пульсоксиметрия).
4. Купирование боли:
   • Нитроглицерин: Сублингвально (под язык) или спрей (0.4 мг каждые 5 минут, до 3 доз), при условии нормального АД. Нитроглицерин вызывает вазодилатацию, уменьшая преднагрузку и постнагрузку на сердце, и расширяет коронарные артерии.
   • Морфин: При неэффективности нитроглицерина или его противопоказаниях, а также при интенсивной боли, внутривенно, фракционно. Морфин обладает сильным анальгезирующим эффектом, уменьшает тревогу и венозный возврат.
5. Антиагрегантная терапия:
   • Ацетилсалициловая кислота (АСК): 150-300 мг разжевать и проглотить немедленно (при отсутствии противопоказаний) для предотвращения тромбообразования в коронарных артериях.
   • Клопидогрел или другие ингибиторы P2Y12 рецепторов (прасугрел, тикагрелор) при остром коронарном синдроме (ОКС).
6. Антикоагулянтная терапия: При ОКС или ТЭЛА – нефракционированный или низкомолекулярный гепарин для предотвращения роста тромба.
7. Бета-адреноблокаторы: При отсутствии противопоказаний (гипотензия, брадикардия, астма) для снижения ЧСС, АД и уменьшения потребности миокарда в кислороде.
8. Фибринолитическая терапия или первичная ЧКВ (Чрескожное коронарное вмешательство): При диагностированном инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Решение принимается быстро, в зависимости от времени от начала симптомов и доступности кардиохирургического центра.

 

1. Этиотропное лечение (по выявленной причине):

Кардиальные причины:

1. • ОКС/Инфаркт миокарда: Реперфузионная терапия (тромболизис или ЧКВ), поддерживающая медикаментозная терапия (антитромбоцитарные препараты, бета-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ).
   • Расслаивающая аневризма аорты: Неотложное снижение АД (бета-блокаторы, нитропруссид натрия) и хирургическое лечение (протезирование аорты).
   • ТЭЛА: Антикоагулянтная терапия (гепарин, затем пероральные антикоагулянты), тромболитическая терапия (при массивной ТЭЛА), при необходимости – эмболэктомия.
   • Перикардит: НПВП (ибупрофен), колхицин. При наличии выпота – пункция перикарда.

Легочные/Плевральные причины:

1. • Пневмония: Антибиотикотерапия.
   • Плеврит: Лечение основного заболевания, НПВП для купирования боли. При экссудативном плеврите – пункция для эвакуации выпота.
   • Пневмоторакс: Дренирование плевральной полости.

Гастроинтестинальные причины:

1. • ГЭРБ/Эзофагит: Ингибиторы протонной помпы, антациды, прокинетики.
   • Эзофагоспазм: Нитраты, блокаторы кальциевых каналов.

Костно-мышечные причины:

1. • НПВП (системные или местные), миорелаксанты, анальгетики.
   • Физиотерапия, массаж, лечебная физкультура.
   • Локальные инъекции анестетиков или кортикостероидов.

Психогенные причины:

1. • Психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия).
   • Анксиолитики, антидепрессанты.
   • Обучение техникам релаксации, дыхательным упражнениям.

 

III. Общие принципы ведения пациентов:

• Покой: Ограничение физической активности, особенно при кардиальной патологии.
• Модификация образа жизни: Отказ от курения, контроль АД и уровня холестерина, рациональное питание, регулярная физическая активность (после разрешения острой фазы).
• Образование пациента: Информирование о его состоянии, причинах боли, мерах профилактики и действиях при рецидивах.

Успешное лечение боли в груди требует быстрого и точного диагностического поиска, немедленной стабилизации состояния при неотложных причинах и последующей комплексной терапии, направленной на устранение этиологического фактора и улучшение качества жизни пациента.

Данная статья носит информационный характер.