Анатомические основы и физиология боли в грудной клетке
Боль в груди является одним из самых тревожных симптомов, с которым пациенты часто обращаются в отделения неотложной помощи. Она может быть признаком жизнеугрожающего состояния или проявлением функционального расстройства, не требующего срочного вмешательства. Ввиду анатомического расположения множества жизненно важных органов, грудная клетка становится местом пересечения различных патологических процессов. Боль в этой области может быть связана с сердцем, лёгкими, плеврой, пищеводом, мышечно-скелетной системой, нервами или органами брюшной полости, отражающими болевые сигналы.
Сердце, перикард, аорта, лёгкие и плевра, пищевод, трахея, межрёберные нервы, грудной отдел позвоночника — все эти структуры иннервируются чувствительными нервами, импульсы от которых поступают в центральную нервную систему, создавая ощущение боли. Визуально больной может не всегда точно локализовать источник боли, а интенсивность её не всегда коррелирует с тяжестью основного заболевания. Именно поэтому важно не столько оценивать характер боли, сколько учитывать сопутствующие симптомы, анамнез, риски и данные объективных методов исследования.
Сердечные причины боли в груди и их клинические особенности
Кардиогенная боль в груди часто вызывает тревогу у пациента, особенно если она сопровождается одышкой, слабостью, потоотделением или чувством страха. Наиболее частой сердечной причиной боли является ишемическая болезнь сердца, включающая стабильную стенокардию, нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.
Стенокардия напряжения развивается на фоне физической или эмоциональной нагрузки, имеет сжимающий, давящий характер, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть. Приступ продолжается несколько минут, уменьшается после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина.
При нестабильной стенокардии боль может возникать в покое, быть более интенсивной и продолжительной. Это состояние предвестник инфаркта и требует немедленного обследования и терапии.
Инфаркт миокарда характеризуется интенсивной, давящей или жгучей болью за грудиной, продолжающейся более 20 минут, не снимающейся нитратами. Боль сопровождается холодным потом, ощущением нехватки воздуха, страхом смерти, тошнотой, нарушением ритма, иногда потерей сознания. Это состояние требует срочной госпитализации и начала реваскуляризации.
Перикардит вызывает постоянную, колющую или давящую боль в центре груди, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле, изменении положения тела. Часто сопровождается повышением температуры, тахикардией и шумом трения перикарда.
Диссекция аорты — редкое, но крайне опасное состояние. Возникает внезапная резкая боль, описываемая как «разрывающая» или «раздирающая», мигрирующая из груди в спину или живот. Может сопровождаться потерей сознания, неврологическим дефицитом, снижением артериального давления.
Несердечные причины боли в груди и их клиническая характеристика
Помимо сердечных, существует множество внекардиальных причин боли в груди. Среди них выделяют лёгочные, пищеводные, мышечно-скелетные, неврологические и психогенные.
Плеврит и пневмония сопровождаются воспалением лёгочной ткани и плевры. Боль в этих случаях резкая, колющая, усиливающаяся при вдохе, кашле, движении. Она часто сопровождается повышением температуры, кашлем с мокротой, одышкой, слабостью.
Тромбоэмболия лёгочной артерии начинается внезапно с острой боли в груди, одышки, тахикардии, кашля с кровохарканьем. Может развиться цианоз, снижение артериального давления, потеря сознания. Это жизнеугрожающее состояние требует немедленного диагностического поиска.
Пищеводные патологии, такие как гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит или спазм пищевода, могут имитировать стенокардию. Боль жгучая, возникает после еды, в положении лёжа, сопровождается изжогой, отрыжкой, чувством кислого привкуса во рту.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки может вызывать боль в нижней части груди, особенно если язва расположена высоко. Боль чаще ноющая, связана с приёмом пищи, сопровождается диспепсией, тошнотой.
Межрёберная невралгия развивается при сдавлении или воспалении межрёберных нервов. Боль острая, локализованная, стреляющая, усиливается при движении, кашле, пальпации вдоль межрёберий. Её легко спутать с болью при стенокардии, особенно при локализации слева.
Остеохондроз грудного отдела позвоночника может вызывать болевой синдром, иррадиирующий в переднюю поверхность груди, усиливающийся при физической нагрузке, наклоне, поворотах. Пальпация паравертебральных точек часто выявляет болезненность.
Психогенная боль — частый спутник панических атак, депрессии, тревожных расстройств. Она описывается как тупая, сжимающая, может сопровождаться тахикардией, головокружением, чувством нехватки воздуха, ощущением кома в горле. Чаще возникает в состоянии покоя, ночью или после стрессовой ситуации.
Диагностика болей в груди и алгоритм клинического поиска
Первым и важнейшим этапом диагностики является сбор анамнеза. Врач выясняет локализацию, характер, продолжительность, интенсивность, провоцирующие и облегчающие факторы, связь с физической активностью, дыханием, положением тела.
При физикальном осмотре оцениваются параметры жизнедеятельности: артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхание, сатурация. Проводится аускультация сердца и лёгких, перкуссия, пальпация грудной клетки, исследование вен шеи, оценка кожных покровов.
Электрокардиограмма — основной метод для выявления ишемии, инфаркта, аритмий. Изменения сегмента ST, зубца T, блокады ножек пучка Гиса, признаки гипертрофии миокарда помогают сузить диагностический поиск.
Лабораторные тесты включают определение уровней тропонина, миоглобина, креатинкиназы, С-реактивного белка, общего анализа крови, D-димера при подозрении на тромбоэмболию.
Рентгенография грудной клетки используется для оценки лёгочной ткани, плевры, сердца, сосудов. Она позволяет выявить пневмонию, плеврит, новообразования, расширение аорты.
Эхокардиография позволяет оценить сократимость миокарда, функцию клапанов, наличие перикардиального выпота, выявить признаки дисфункции желудочков.
При подозрении на тромбоэмболию проводится ангиопульмонография, компьютерная томография с контрастированием или вентиляционно-перфузионное сканирование.
Гастроэзофагоскопия применяется при подозрении на эзофагит, язву, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. МРТ и КТ грудного отдела позвоночника назначаются при подозрении на остеохондроз, межпозвонковую грыжу, опухоли, спондилоартрит.
Лечение болей в груди и профилактика осложнений
Тактика терапии зависит от установленного диагноза. При ишемической боли назначаются антиангинальные препараты: нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты и статины. Острый коронарный синдром требует немедленной госпитализации, тромболитической терапии или инвазивной реваскуляризации.
При перикардите применяются противовоспалительные средства, при выраженном выпоте — дренирование. Миокардит требует ограничения физической активности, противовирусной и иммуносупрессивной терапии.
Тромбоэмболия лечится антикоагулянтами, тромболизисом, кислородной терапией.
Боли гастроэзофагеального характера требуют применения антацидов, ингибиторов протонной помпы, прокинетиков, диеты.
При межрёберной невралгии используются НПВС, миорелаксанты, витамины группы B, физиотерапия.
Остеохондроз требует комплексного подхода: медикаментозное купирование боли, ЛФК, массаж, мануальная терапия.
Психогенные боли лечатся средствами, нормализующими эмоциональный фон, психотерапией, обучением навыкам релаксации.
Профилактика включает контроль факторов риска, отказ от курения, соблюдение режима труда и отдыха, физическую активность, лечение хронических заболеваний, снижение уровня стресса.
Данная статья носит информационный характер.
