Атопический дерматит

Атопический дерматит: Генетическая предрасположенность и барьерная дисфункция кожи

Атопический дерматит (АД), или атопическая экзема, является хроническим воспалительным заболеванием кожи, характеризующимся выраженным зудом, эритемой, сухостью, лихенификацией (утолщением) кожи и склонностью к рецидивирующему течению. Это одно из наиболее распространенных кожных заболеваний, поражающее до 20% детей и 2-10% взрослых. АД часто является первым проявлением так называемого «атопического марша», который может прогрессировать до развития пищевой аллергии, бронхиальной астмы и аллергического ринита. Несмотря на значительные успехи в изучении АД, его этиология и патогенез остаются сложными и мультифакторными, включая генетические, иммунологические, барьерные и средовые компоненты.

1. Генетическая предрасположенность: Атопический дерматит имеет выраженную наследственную предрасположенность. Риск развития АД у ребенка значительно возрастает, если один из родителей страдает атопическим заболеванием (АД, астма, аллергический ринит). Если оба родителя имеют атопию, риск может достигать 70-80%.

• Ген филаггрина (FLG): Наиболее значимым генетическим фактором, связанным с АД, является мутация в гене FLG, кодирующем белок филаггрин. Филаггрин играет ключевую роль в формировании рогового слоя эпидермиса, обеспечивая его барьерную функцию. Он связывает кератиновые филаменты в роговом слое, образуя плотную структуру, и участвует в метаболизме предшественников натурального увлажняющего фактора (NMF), который поддерживает гидратацию кожи. Мутации в гене FLG приводят к дефициту или дисфункции филаггрина, что вызывает нарушение целостности кожного барьера, его повышенную проницаемость.
• Другие генетические факторы: Помимо филаггрина, идентифицированы и другие гены, ассоциированные с АД, которые участвуют в иммунном ответе, воспалении, регуляции функции эпидермиса (например, гены цитокинов, рецепторов, белков плотных контактов).

1. Нарушение барьерной функции кожи: Дисфункция кожного барьера является одним из центральных звеньев патогенеза АД и часто предшествует развитию клинических проявлений.

• Дефицит филаггрина: Как упомянуто выше, мутации в гене FLG приводят к снижению продукции филаггрина. Это нарушает формирование полноценного рогового слоя, делая его более «дырявым» и проницаемым.
• Нарушение липидного барьера: Роговой слой кожи состоит из корнеоцитов (клеток) и межклеточных липидов (церамиды, холестерин, свободные жирные кислоты). У пациентов с АД наблюдаются изменения в составе и организации этих липидов, в частности, снижение уровня церамидов. Это приводит к нарушению «цементной» функции липидного матрикса, увеличению трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ) и сухости кожи.
• Повышенная проницаемость: Нарушенный кожный барьер становится более проницаемым для различных внешних агентов:
  • Аллергены: Пищевые (белок коровьего молока, яйца, арахис), ингаляционные (клещи домашней пыли, пыльца, шерсть животных). Проникая через поврежденный барьер, они напрямую контактируют с иммунными клетками в эпидермисе и дерме, вызывая сенсибилизацию и аллергическое воспаление. Это концепция «двойного воздействия», где через кожу происходит сенсибилизация, а затем может развиться системная аллергическая реакция.
  • Микроорганизмы: Staphylococcus aureus колонизирует кожу более чем у 90% пациентов с АД (по сравнению с 5-30% у здоровых). Поврежденный барьер и дисбиоз микробиома кожи способствуют адгезии и размножению стафилококков. S. aureus продуцирует суперантигены и токсины, которые усугубляют воспаление и зуд. Также часто наблюдается повышенная колонизация дрожжевыми грибами Malassezia spp.
  • Ирританты: Химические вещества, мыла, жесткая вода, механическое трение.

III. Иммунная дисрегуляция: Атопический дерматит характеризуется сложным иммунным дисбалансом.

• Th2-ответ: В острой фазе АД доминирует ответ Т-хелперов 2 типа (Th2), что приводит к продукции цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-31), которые стимулируют IgE-опосредованный ответ, эозинофильное воспаление, дифференцировку B-клеток в плазматические и выработку антител, и влияют на барьерную функцию кожи. ИЛ-31 является ключевым цитокином, вызывающим зуд.
• Th1- и Th17-ответ: В хронической фазе АД наблюдается сдвиг в сторону Th1- и Th17-ответа, что приводит к продукции ИЛ-22, ИФН-гамма и ИЛ-17, способствующих лихенификации и хроническому воспалению.
• Дисфункция клеток Лангерганса: Клетки Лангерганса, играющие роль антигенпрезентирующих клеток, у пациентов с АД могут иметь измененную функцию, способствуя патологическому иммунному ответу.

1. Зуд-расчесывание-воспаление цикл: Зуд является кардинальным и наиболее мучительным симптомом АД. Он вызывает расчесывание, которое механически повреждает кожу, усугубляя дефект кожного барьера. Это облегчает проникновение аллергенов и микроорганизмов, что, в свою очередь, усиливает воспаление и зуд, замыкая «порочный круг».

Таким образом, атопический дерматит – это не просто кожное заболевание, а системное состояние, в основе которого лежат генетически детерминированные нарушения барьерной функции кожи и иммунного ответа, усугубляемые воздействием внешней среды.

Клиническая феноменология и возрастные особенности атопического дерматита

Клиническая картина атопического дерматита чрезвычайно вариабельна и зависит от возраста пациента, тяжести заболевания и фазы процесса (острая/хроническая). Несмотря на эту вариабельность, существуют характерные морфологические элементы и типичная локализация высыпаний для каждого возрастного периода.

1. Общие клинические признаки атопического дерматита:

1. Зуд: Кардинальный и наиболее постоянный симптом. Зуд может быть очень интенсивным, усиливаться вечером и ночью, нарушая сон и приводя к раздражительности. Интенсивность зуда не всегда коррелирует с площадью и выраженностью кожных высыпаний.
2. Сухость кожи (ксероз): Характерный признак АД. Кожа выглядит сухой, шелушащейся, склонной к раздражению.
3. Эритема: Покраснение кожи, часто яркое в острой фазе.
4. Сыпь: Полиморфная, ее элементы и локализация меняются с возрастом.
5. Хроническое рецидивирующее течение: Заболевание характеризуется периодами обострений (экзацербаций) и ремиссий.

1. Возрастные особенности клинической картины:

1. Младенческая стадия (от 2-3 месяцев до 2 лет):
   • Локализация: Типично поражение лица (щеки, лоб, подбородок), разгибательных поверхностей конечностей (локтевые сгибы, колени), волосистой части головы, реже туловища. Область носогубного треугольника и вокруг глаз часто остается интактной.
   • Элементы сыпи:
     • Острая фаза: Яркая эритема, папулы, везикулы, мокнутие (из-за вскрытия везикул), образование корочек. Кожа выглядит воспаленной, отечной, «плачущей».
     • Подострая фаза: Уменьшение мокнутия, преобладание чешуек, корочек, легкого покраснения.
   • Зуд: Выраженный, младенец трется головой о подушку, расчесывает пораженные участки, что приводит к нарушению сна, раздражительности.
   • Колонизация S. aureus: Часто присоединяется вторичная бактериальная инфекция (импетиго), проявляющаяся пустулами, медово-желтыми корочками.
2. Детская стадия (от 2 до 12 лет):
   • Локализация: Типично поражение сгибательных поверхностей конечностей (локтевые и подколенные сгибы), шеи, запястий, тыльной поверхности кистей и стоп. Лицо поражается реже, но могут быть высыпания вокруг глаз (с характерными складками – атопические веки, или линии Денни-Моргана).
   • Элементы сыпи:
     • Острая фаза: Менее выраженное мокнутие по сравнению с младенческой стадией. Преобладают эритематозные папулы, расчесы, экскориации.
     • Хроническая фаза: Развивается лихенификация – утолщение кожи, усиление кожного рисунка, изменение пигментации (гипо- или гиперпигментация). Кожа становится сухой, грубой, «слоновой».
   • Зуд: По-прежнему выраженный, провоцирует расчесывание, что замыкает порочный круг «зуд-расчесывание-воспаление».
3. Подростковая и взрослая стадии (старше 12 лет):
   • Локализация: Высыпания могут быть более распространенными, поражая лицо (особенно вокруг глаз и рта), шею, верхнюю часть груди, сгибательные поверхности конечностей, ладони и подошвы. Часты поражения кистей и стоп (часто как профессиональный дерматит).
   • Элементы сыпи: Преобладают хронические изменения – лихенификация, сухость, папулы. Мокнутие встречается реже.
   • Зуд: Сохраняется интенсивным, часто хроническим.

III. Атипичные формы и особенности течения:

• Нумулярная экзема: Монетовидные очаги поражения, чаще на конечностях, с мокнутием и корочками.
• Пруригоформный АД: Преобладание интенсивно зудящих узелков.
• Фолликулярный АД: Мелкие папулы вокруг волосяных фолликулов.
• Ихтиозоподобные изменения: Выраженная сухость и шелушение кожи, особенно на голенях.
• Периоральный дерматит: Высыпания вокруг рта.
• Дисгидротическая экзема: Мелкие пузырьки на ладонях и подошвах.

1. Признаки тяжести атопического дерматита: Оцениваются по площади поражения, интенсивности зуда, нарушению сна, влиянию на качество жизни. Используются шкалы (например, SCORAD, EASI).

• Легкая степень: Небольшая площадь поражения, редкие обострения, умеренный зуд.
• Средняя степень: Умеренная площадь поражения, частые обострения, выраженный зуд, умеренное нарушение сна.
• Тяжелая степень: Обширное поражение кожи, постоянные обострения, неконтролируемый зуд, значительное нарушение сна и качества жизни, частые инфекционные осложнения.

Понимание этой сложной феноменологии и возрастных особенностей является критически важным для точной диагностики атопического дерматита и разработки персонализированного плана лечения.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика атопического дерматита

Диагностика атопического дерматита является преимущественно клинической и основывается на характерных симптомах и морфологических особенностях сыпи, а также на данных анамнеза. Однако, учитывая полиморфизм проявлений и необходимость исключения других кожных заболеваний, требуется систематизированный подход. Лабораторные исследования играют вспомогательную роль, подтверждая атопический фон и исключая другие состояния.

1. Сбор анамнеза (ключевой этап): Детальный анамнез позволяет собрать информацию, необходимую для соответствия диагностическим критериям.

• Основные жалобы: Выраженный зуд (интенсивность, усиливается ли ночью, как влияет на сон), сухость кожи, характер высыпаний.
• Возраст начала заболевания: Типично в младенческом или раннем детском возрасте.
• Течение заболевания: Хроническое, рецидивирующее, с чередованием обострений и ремиссий.
• Наследственный анамнез: Наличие атопических заболеваний (АД, бронхиальная астма, аллергический ринит, пищевая аллергия) у ближайших родственников (родители, братья/сестры).
• Личный анамнез атопии: Наличие других атопических заболеваний у ребенка.
• Провоцирующие факторы обострений:
  • Пищевые: Определенные продукты (молоко, яйца, пшеница, орехи, цитрусовые, шоколад).
  • Ингаляционные: Домашняя пыль, клещи домашней пыли, пыльца, шерсть животных.
  • Физические: Пот, холод, сухость воздуха, трение, синтетическая одежда.
  • Химические: Моющие средства, мыло, косметика.
  • Инфекционные: Вирусные инфекции, бактериальные (S. aureus), грибковые.
  • Психоэмоциональные: Стресс, тревога.
• Ранее проводимое лечение: Какие средства применялись (местные, системные), их эффективность, длительность ремиссий.
• Уход за кожей: Регулярность использования эмолентов, характер гигиенических процедур.

1. Физикальное обследование:

• Общий осмотр: Оценка общего состояния ребенка, его веса и роста.
• Осмотр кожных покровов: Детальное описание всех элементов сыпи (эритема, папулы, везикулы, мокнутие, корочки, лихенификация, экскориации), их цвет, размер, форма.
• Локализация высыпаний: Соответствие возрастным особенностям (лицо, разгибательные поверхности у младенцев; сгибательные поверхности у детей старшего возраста).
• Оценка сухости кожи (ксероза).
• Признаки вторичного инфицирования: Пустулы, гнойные корочки, лимфаденит.
• Другие стигмы атопии: Сухость волос, бледность кожных покровов, «географический» язык, складки Денни-Моргана на веках, «аллергический салют».

III. Диагностические критерии (например, критерии Ханифина и Райка): Для постановки диагноза АД используются наборы диагностических критериев. Критерии Ханифина и Райка являются наиболее распространенными и включают 4 основных и 23 дополнительных критерия. Для постановки диагноза необходимо наличие 3 и более основных критериев, а также 3 и более дополнительных.

• Основные критерии:
  1. Зуд кожи (обязательный).
  2. Типичная морфология и локализация высыпаний (возрастные особенности).
  3. Хроническое рецидивирующее течение.
  4. Наличие атопии в анамнезе (личный или семейный).

1. Лабораторные исследования (вспомогательные):

• Общий анализ крови (ОАК): Может выявлять эозинофилию (повышенное количество эозинофилов), что указывает на аллергическое воспаление.
• Определение общего IgE в сыворотке крови: У большинства пациентов с АД уровень общего IgE повышен, но нормальный уровень IgE не исключает диагноза, так как существуют не-IgE-опосредованные формы АД.
• Определение специфических IgE-антител: К пищевым (белок коровьего молока, яйцо, пшеница, соя, арахис, рыба) и ингаляционным аллергенам (клещи домашней пыли, пыльца, шерсть животных). Помогают выявить причинно-значимые аллергены для элиминации.
• Бактериологический посев с кожи: При подозрении на вторичное инфицирование (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) для определения чувствительности к антибиотикам.
• Микроскопическое исследование соскоба кожи: При подозрении на грибковые инфекции (дерматомикозы).

1. Инструментальные методы (по показаниям):

• Дерматоскопия: Для детального изучения элементов сыпи.
• Биопсия кожи: Крайне редко при АД, только в атипичных случаях, когда диагноз остается неясным и необходимо исключить другие заболевания.

1. Дифференциальная диагностика: Атопический дерматит необходимо дифференцировать с:

• Себорейный дерматит: Чаще локализуется на волосистой части головы, лице (Т-зона), в складках, имеет жирные чешуйки, менее выраженный зуд.
• Контактный дерматит: Локализация соответствует месту контакта с аллергеном или раздражителем.
• Чесотка: Интенсивный зуд, усиливающийся ночью, наличие чесоточных ходов, характерная локализация (межпальцевые промежутки, запястья, живот, ягодицы), семейный характер.
• Грибковые инфекции кожи (дерматомикозы): Характерные кольцевидные или эритематозно-сквамозные очаги, положительный микроскопический анализ.
• Импетиго: Острые гнойничковые высыпания с медово-желтыми корочками.
• Псориаз: Четко отграниченные эритематозно-сквамозные бляшки, покрытые серебристыми чешуйками, типичная локализация (разгибательные поверхности, волосистая часть головы), симптом Ауспитца.
• Ихтиоз: Выраженная сухость кожи с крупными чешуйками, отсутствие мокнутия, преимущественно генетическое заболевание.
• Редкие генетические синдромы: Синдром Нетертона, синдром Оменна.
• Иммунодефицитные состояния: Тяжелое, рефрактерное течение АД может быть признаком иммунодефицита.
• Лимфомы кожи: При атипичном течении, отсутствии ответа на терапию.

Комплексный и последовательный диагностический подход, основанный на тщательном сборе анамнеза и объективном осмотре, позволяет точно установить диагноз атопического дерматита и разработать адекватный план лечения.

Терапевтический менеджмент атопического дерматита: Комплексный подход к лечению и профилактике

Терапевтический менеджмент атопического дерматита является комплексным и долгосрочным процессом, направленным на контроль воспаления, восстановление барьерной функции кожи, купирование зуда, предотвращение обострений и улучшение качества жизни пациента и его семьи. Поскольку АД является хроническим заболеванием, лечение требует последовательности и индивидуального подхода.

1. Базовая терапия: Восстановление барьерной функции кожи и контроль триггеров: Это краеугольный камень лечения АД, обязательный для всех пациентов, независимо от тяжести заболевания.

1. Ежедневное увлажнение кожи (эмоленты):
   • Принцип: Регулярное (не менее 2-3 раз в день, а также после каждого контакта с водой) нанесение эмолентов (смягчающих и увлажняющих средств) на всю поверхность кожи. Эмоленты формируют липидный барьер, уменьшают трансэпидермальную потерю воды, снижают сухость и зуд.
   • Выбор эмолента: Предпочтительны средства без отдушек, красителей, парабенов, с высоким содержанием липидов (церамиды, жирные кислоты) и/или мочевины, глицерина.
   • Метод нанесения: Наносить обильно, на слегка влажную кожу после душа/ванны.
2. Щадящий уход за кожей:
   • Короткие теплые ванны/души: Не более 5-10 минут, с использованием теплой, а не горячей воды.
   • Моющие средства: Использовать специальные гипоаллергенные средства для мытья кожи, без мыла, с нейтральным или слабокислым pH. Избегать мочалок, растирания кожи.
   • Промокание кожи: После купания кожу аккуратно промокать мягким полотенцем, не тереть.
3. Идентификация и устранение провоцирующих факторов:
   • Пищевые аллергены: Если доказана связь АД с пищевой аллергией, исключить причинно-значимые продукты из рациона под контролем врача-аллерголога. Необоснованные ограничительные диеты не рекомендуются.
   • Ингаляционные аллергены: Минимизировать контакт с клещами домашней пыли (частая влажная уборка, стирка постельного белья при высокой температуре, чехлы на матрасы), шерстью животных, пыльцой.
   • Раздражающие факторы: Избегать контакта с жесткой водой (использовать фильтры), синтетической, шерстяной одеждой, агрессивными моющими средствами. Предпочтительна хлопчатобумажная одежда.
   • Перегревание и потливость: Поддерживать комфортную температуру воздуха в помещении, не укутывать ребенка.
4. Купирование зуда:
   • Коротко стричь ногти, использовать антицарапки для младенцев.
   • Холодные компрессы на зудящие участки.

1. Фармакологическая терапия (при обострениях и тяжелом течении): Назначается врачом, дозировка и длительность определяются индивидуально.

1. Топические глюкокортикостероиды (ТГКС):
   • Механизм действия: Являются препаратами первой линии для купирования обострений АД. Обладают мощным противовоспалительным, противозудным и сосудосуживающим действием.
   • Выбор препарата: Зависит от возраста пациента, локализации и выраженности поражения, а также от активности препарата (слабые, умеренные, сильные, очень сильные). У детей предпочтительны препараты с низкой системной абсорбцией (метилпреднизолона ацепонат, флутиказона пропионат).
   • Применение: Наносятся тонким слоем на очаги воспаления 1-2 раза в день короткими курсами (обычно 5-7 дней, затем постепенное снижение частоты или переход на более слабые препараты).
   • Особенности: «Правило кончика пальца» для дозирования. Чередовать с эмолентами. Не наносить на здоровую кожу.
   • Побочные эффекты: При длительном и неправильном применении – атрофия кожи, стрии, телеангиэктазии, системные эффекты.
2. Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК):
   • Механизм действия: Пимекролимус (Элидел), такролимус (Протопик). Не являются стероидами. Блокируют активность кальциневрина в Т-лимфоцитах, снижая выработку провоспалительных цитокинов.
   • Показания: Альтернатива ТГКС, особенно для длительной поддерживающей терапии в фазе ремиссии («проактивная терапия»), на чувствительных участках (лицо, шея, складки), при стероидофобии.
   • Особенности: Могут вызывать транзиторное жжение и зуд в начале применения. Применять 2 раза в день на очаги воспаления.
3. Антигистаминные препараты:
   • Показания: Для уменьшения зуда, особенно при нарушении сна.
   • Препараты: II поколение (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин) предпочтительны из-за минимального седативного эффекта. I поколение (хлоропирамин, дифенгидрамин) может быть использовано при выраженном ночном зуде из-за седативного эффекта, но с осторожностью.
4. Системные антибиотики:
   • Показания: При присоединении вторичной бактериальной инфекции (импетиго, фолликулит, целлюлит), подтвержденной клинически или микробиологически.
   • Выбор: В зависимости от чувствительности возбудителя (цефалоспорины, макролиды).
5. Системные глюкокортикостероиды:
   • Показания: Крайне редко, только при тяжелом, рефрактерном обострении, которое не купируется топической терапией.
   • Особенности: Назначаются короткими курсами (5-7 дней) в минимальной эффективной дозе, с последующей быстрой отменой во избежание побочных эффектов и синдрома «отмены».
6. Иммуносупрессивные препараты (системные):
   • Показания: При тяжелом, рефрактерном течении АД у взрослых и подростков (циклоспорин, метотрексат, азатиоприн). Требуют строгого контроля из-за серьезных побочных эффектов.
7. Биологическая терапия:
   • Дупилумаб (Дупиксент): Моноклональное антитело, блокирующее рецепторы к ИЛ-4 и ИЛ-13. Революционный препарат для лечения тяжелого АД у подростков и взрослых.

III. Фототерапия:

• Показания: При хроническом, рефрактерном к топической терапии АД у детей старшего возраста и взрослых. Применяется УФА1, УФБ-спектры.

1. Психологическая поддержка:

• Поскольку АД значительно влияет на качество жизни и психоэмоциональное состояние, важна работа с психологом, особенно при хроническом зуде, нарушении сна, социальной дезадаптации. Обучение стратегиям совладания со стрессом, зудом.

Комплексный и персонализированный подход, сочетающий регулярный уход за кожей, устранение провоцирующих факторов и адекватную фармакотерапию, позволяет достичь длительной ремиссии и значительно улучшить качество жизни пациентов с атопическим дерматитом.

Данная статья носит информационный характер.