Ангина: симптомы и терапия

Ангина, или острый тонзиллит, представляет собой острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением небных миндалин (тонзилл) и лимфоидного кольца глотки (кольцо Пирогова-Вальдейера). Это одно из наиболее распространенных заболеваний верхних дыхательных путей, поражающее преимущественно детей школьного возраста, подростков и молодых взрослых. Несмотря на кажущуюся локальность процесса, ангина, особенно стрептококковая, имеет системное значение из-за высокого риска развития серьезных постстрептококковых осложнений. Понимание этиологических агентов и сложных патогенетических механизмов ангины является фундаментальным для адекватной диагностики, профилактики и выбора эффективной терапевтической стратегии.

1. Этиологические особенности возбудителей ангины: Ангина может быть вызвана широким спектром микроорганизмов, но ведущее место занимает бактериальная и вирусная этиология.

1. Бактериальные возбудители (наиболее значимые):
   • Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes): Это самый важный бактериальный возбудитель, ответственный за 15-30% всех случаев ангин у детей и 5-10% у взрослых. Именно стрептококковая ангина сопряжена с высоким риском развития негнойных (аутоиммунных) осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) и острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН).
   • Другие бактерии: Реже ангину могут вызывать Streptococcus группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.
2. Вирусные возбудители (наиболее частые):
   • Вирусы являются причиной до 70-85% всех случаев ангин, особенно у детей раннего возраста. Вирусные ангины обычно протекают легче и не вызывают постстрептококковых осложнений.
   • Аденовирусы: Частая причина ангин, часто сочетаются с конъюнктивитом, ринитом, лимфаденопатией (фарингоконъюнктивальная лихорадка).
   • Риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа: Вызывают катаральные явления, которые могут распространяться на миндалины.
   • Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ): Возбудитель инфекционного мононуклеоза. Вызывает выраженную ангину (фолликулярную, лакунарную, иногда некротическую), сочетающуюся с генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, лихорадкой.
   • Вирус простого герпеса (ВПГ): Вызывает герпетический стоматит и фарингит с везикулезными высыпаниями на слизистых.
   • Вирусы Коксаки А (при герпангине): Везикулезные высыпания на нёбных дужках, миндалинах, языке.

1. Патогенетические механизмы ангины: Патогенез ангины определяется типом возбудителя и включает локальные воспалительные реакции и системные проявления.

1. Проникновение и адгезия возбудителя:
   • Путь передачи: Воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре) или контактно-бытовой.
   • Локализация: Возбудители проникают через слизистую оболочку ротоглотки, где небные миндалины, с их криптами (углублениями), являются идеальным местом для адгезии и размножения. Миндалины, являясь частью лимфоидной системы, первыми контактируют с патогенами.
2. Репликация/размножение и воспаление:
   • Вирусная ангина: Вирусы инфицируют и разрушают эпителиальные клетки миндалин и глотки. Это приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов (интерлейкины, интерфероны), которые вызывают классические признаки воспаления:
     • Гиперемия (покраснение): Расширение сосудов.
     • Отек: Повышение проницаемости капилляров, выход жидкости в ткани.
     • Экссудация: Формирование слизистого или серозного экссудата.
     • Боль: Раздражение нервных окончаний.
   • Бактериальная ангина (стрептококковая): БГСА размножаются на поверхности миндалин и в их криптах. Бактерии продуцируют множество ферментов и токсинов:
     • Эритрогенные (пирогенные) токсины (SpeA, SpeB, SpeC): Являются суперантигенами, вызывают массивный выброс цитокинов, обуславливая лихорадку, интоксикацию и, главное, характерную скарлатинозную сыпь при скарлатине.
     • Стрептолизины (О и S): Гемолизины, повреждающие клеточные мембраны, включая эритроциты.
     • Стрептокиназа: Разрушает фибрин.
     • Гиалуронидаза: Разрушает гиалуроновую кислоту в соединительной ткани.
   • Эти факторы приводят к гнойному воспалению миндалин (фолликулярная, лакунарная ангина) с формированием гнойного экссудата, налетов.
3. Системные проявления (интоксикация):
   • Токсины бактерий или цитокины, высвобождаемые при вирусной инфекции, абсорбируются в кровь, вызывая общие симптомы интоксикации: лихорадка, головная боль, слабость, миалгии, артралгии, тошнота, рвота. При стрептококковой ангине интоксикация часто выражена значительно.
4. Регионарный лимфаденит:
   • Воспаление миндалин приводит к активации и увеличению регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, переднешейных), которые становятся болезненными при пальпации.
5. Формирование иммунного ответа:
   • Организм вырабатывает специфические антитела (IgM, IgG), которые способствуют элиминации возбудителя. При стрептококковой ангине вырабатываются также антистрептококковые антитела (АСЛО, антидезоксирибонуклеаза В), которые являются важными маркерами перенесенной инфекции.
6. Риск осложнений (при стрептококковой ангине):
   • Ранние (гнойные): Связаны с распространением бактерий (паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, острый средний отит, синусит, лимфаденит, сепсис).
   • Поздние (негнойные, аутоиммунные): Острая ревматическая лихорадка и острый постстрептококковый гломерулонефрит. Развиваются вследствие молекулярной мимикрии между бактериальными антигенами и собственными тканями организма, что приводит к аутоиммунному повреждению сердца, суставов, почек.

Патогенез ангины, особенно стрептококковой, подчеркивает важность своевременной диагностики и адекватной антибиотикотерапии для предотвращения серьезных осложнений.

Клиническая феноменология: Формы ангины и характерные симптомы

Клиническая картина ангины (острого тонзиллита) зависит от ее этиологии (вирусная или бактериальная) и морфологических изменений в миндалинах. Различают несколько форм ангины, каждая из которых имеет свои характерные проявления.

1. Общие симптомы ангины: Независимо от формы, большинство ангин характеризуются следующими симптомами:

1. Острое начало: Часто внезапное.
2. Боль в горле: Является ведущим симптомом. Интенсивность боли может варьировать от умеренной до очень сильной, усиливается при глотании (дисфагия), приеме пищи и жидкости.
3. Лихорадка: Температура тела повышается до фебрильных (38−39∘C) или высоких (39−40∘C) значений. Может иметь постоянный или ремиттирующий характер.
4. Симптомы интоксикации: Головная боль, общая слабость, недомогание, разбитость, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота (особенно у детей).
5. Регионарный лимфаденит: Увеличение и болезненность поднижнечелюстных и переднешейных лимфатических узлов при пальпации.
6. Изменения в ротоглотке: Гиперемия (покраснение) небных миндалин, дужек, язычка.

1. Классификация форм ангины по морфологическим изменениям миндалин:

1. Катаральная ангина:
   • Описание: Наиболее легкая форма. Воспалительный процесс охватывает поверхностные слои слизистой оболочки миндалин.
   • Миндалины: Ярко гиперемированы (красные), отечны, без налетов.
   • Симптомы: Боль в горле умеренная, першение. Лихорадка субфебрильная или умеренная (37.5−38.5∘C). Симптомы интоксикации выражены слабо. Могут быть легкие катаральные явления (насморк, кашель).
   • Длительность: Обычно 1-2 дня. Часто вирусной этиологии.
2. Фолликулярная ангина:
   • Описание: Воспаление распространяется на фолликулы миндалин.
   • Миндалины: Выраженно гиперемированы, отечны. На поверхности миндалин видны множественные мелкие (1-2 мм) желтовато-белые точки – нагноившиеся фолликулы («звездное небо» или «гнойные крупинки»).
   • Симптомы: Боль в горле интенсивная, усиливается при глотании. Лихорадка высокая (39−40∘C). Выраженные симптомы интоксикации. Может быть боль в суставах, мышцах.
   • Этиология: Чаще бактериальная (стрептококковая).
3. Лакунарная ангина:
   • Описание: Воспаление с образованием налетов в лакунах (углублениях) миндалин.
   • Миндалины: Резко гиперемированы, отечны. В устьях лакун появляются беловато-желтые налеты, которые могут сливаться, образуя пленки, покрывающие часть или всю поверхность миндалин. Налеты легко снимаются шпателем, не оставляя кровоточащей поверхности.
   • Симптомы: Боль в горле очень интенсивная, иррадиирует в ухо. Лихорадка высокая, длительная. Выраженная интоксикация.
   • Этиология: Чаще бактериальная (стрептококковая). Клинически лакунарная и фолликулярная ангины часто сочетаются и могут быть названы гнойными ангинами.
4. Фибринозная (пленчатая) ангина:
   • Описание: Редкая форма, при которой образуются сплошные белесовато-желтые налеты, выходящие за пределы миндалин и покрывающие дужки, язычок. Налеты плотно спаяны с подлежащими тканями.
   • Риски: Необходимо дифференцировать с дифтерией зева.
5. Герпетическая ангина (герпангина):
   • Этиология: Вызывается вирусами Коксаки А.
   • Симптомы: Острое начало, высокая лихорадка, сильная боль в горле.
   • Миндалины и дужки: На их поверхности, а также на мягком нёбе, язычке, задней стенке глотки появляются мелкие (1-2 мм) пузырьки (везикулы), окруженные красным ободком. Пузырьки быстро вскрываются, образуя болезненные эрозии/язвочки с серовато-белым налетом.
   • Особенности: Может сочетаться с синдромом «рука-нога-рот» (высыпания на ладонях, подошвах, слизистой рта).
6. Язвенно-некротическая ангина (ангина Симановского-Плаута-Венсана):
   • Этиология: Симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты Венсана.
   • Симптомы: Обычно одностороннее поражение миндалины. Температура тела нормальная или субфебрильная. Интоксикация минимальна. Боль в горле умеренная, но изо рта – гнилостный запах.
   • Миндалина: На ее поверхности (часто одна) появляется серовато-желтый налет, под которым образуется глубокая язва с неровными краями, покрытая грязно-серым налетом. Язва медленно заживает.

III. Особенности ангины при инфекционном мононуклеозе:

• Этиология: Вызывается вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ).
• Симптомы: Выраженная ангина (может быть фолликулярной или лакунарной, иногда с некротическими участками), высокая лихорадка, значительное увеличение всех групп лимфатических узлов (генерализованная лимфаденопатия), гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки).
• Дифференциальная диагностика: С бактериальной ангиной, требует лабораторного подтверждения.

Тщательная оценка клинической картины, включая характер налетов на миндалинах, наличие и выраженность симптомов интоксикации, а также сопутствующие проявления, является ключевым для дифференциальной диагностики форм ангины и выбора адекватной тактики лечения.

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика ангины

Диагностика ангины (острого тонзиллита) является ключевой задачей в педиатрии и общей практике, поскольку своевременное и точное определение этиологии (особенно стрептококковой) имеет решающее значение для предотвращения серьезных осложнений. Диагностический алгоритм включает тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, а также обязательное использование лабораторных методов.

1. Сбор анамнеза (ключевой этап):

• Характер начала заболевания: Острое, внезапное, с высокой лихорадки и боли в горле.
• Интенсивность боли в горле: Усиливается ли при глотании, приеме пищи, иррадиирует ли в ухо.
• Уровень и динамика лихорадки: Максимальные значения, продолжительность.
• Сопутствующие симптомы интоксикации: Головная боль, слабость, недомогание, тошнота, рвота (особенно у детей), боли в мышцах, суставах.
• Катаральные явления: Наличие насморка, кашля, конъюнктивита. Их выраженность помогает дифференцировать вирусную и бактериальную ангину (при вирусной – выражены, при стрептококковой – минимальны или отсутствуют).
• Контакт с больными: В детском коллективе, семье (ангина, скарлатина).
• Перенесенные заболевания: Наличие ревматической лихорадки, гломерулонефрита в анамнезе.

1. Физикальное обследование:

• Общий осмотр: Оценка общего состояния ребенка (выраженность интоксикации, вялость, активность).
• Измерение температуры тела.
• Осмотр ротоглотки (фарингоскопия):
  • Миндалины: Оценка степени гиперемии (покраснения), отека, увеличения.
  • Наличие налетов: Характер (точечные, пленчатые, гнойные), цвет (белый, желтоватый, сероватый), распространенность (только на миндалинах, или за их пределами). Оценка легкости снятия налетов шпателем.
  • Дужки зева, язычок, задняя стенка глотки: Оценка гиперемии, наличия высыпаний (везикул, эрозий при герпангине).
  • Язык: Обложенность, наличие «малинового» языка (при скарлатине).
• Пальпация регионарных лимфатических узлов: Оценка увеличения и болезненности поднижнечелюстных и переднешейных лимфоузлов.
• Осмотр кожных покровов: Наличие сыпи (при скарлатине – мелкоточечная, на гиперемированном фоне, бледный носогубный треугольник; при инфекционном мононуклеозе – разнообразие сыпи, часто при приеме амоксициллина).
• Осмотр глаз, носа: При наличии катаральных явлений.

III. Лабораторные исследования (ключевые для определения этиологии):

1. Экспресс-тест на стрептококковый антиген (стрептатест):
   • Метод: Быстрое (5-10 минут) выявление антигена Streptococcus pyogenes в мазке из зева.
   • Значение: Высокая специфичность (до 95%), но умеренная чувствительность (70-80%). Положительный результат подтверждает стрептококковую ангину. Отрицательный результат экспресс-теста у детей требует подтверждения бактериологическим посевом.
2. Бактериологический посев мазка из зева и носа на Streptococcus pyogenes:
   • Метод: «Золотой стандарт» диагностики стрептококковой ангины. Позволяет точно идентифицировать возбудителя. Результат готов через 24-48 часов.
   • Значение: Обязателен при отрицательном экспресс-тесте, но высокой клинической подозрительности на стрептококковую ангину, а также у детей младшего возраста.
3. Общий анализ крови (ОАК):
   • При бактериальной ангине: Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ.
   • При вирусной ангине: Может быть лейкопения или нормальное количество лейкоцитов, лимфоцитоз.
   • При инфекционном мононуклеозе: Лимфоцитоз, атипичные мононуклеары.
4. C-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ):
   • Маркеры воспаления: Повышены при бактериальных инфекциях. ПКТ более специфичен для бактериальных процессов.
5. Серологические исследования (по показаниям):
   • Антистрептолизин-О (АСЛО), антидезоксирибонуклеаза В: Повышение титров этих антител указывает на перенесенную стрептококковую инфекцию. Используются для ретроспективной диагностики, часто при подозрении на ОРЛ или ОПСГН.
   • Антитела к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ): При подозрении на инфекционный мононуклеоз.
6. ПЦР-диагностика: Обнаружение ДНК/РНК вирусных возбудителей (аденовирусы, энтеровирусы, ВПГ) в мазках из зева при атипичных вирусных ангинах.

1. Дифференциальная диагностика ангины: Крайне важна для выбора адекватной терапии.

1. Вирусные ангины (фарингиты):
   • ОРВИ-ассоциированные (риновирус, аденовирус, грипп): Часто сопровождаются выраженным насморком, кашлем, конъюнктивитом, в отличие от стрептококковой ангины. Симптомы интоксикации могут быть умеренными.
   • Герпангина (вирус Коксаки А): Характерны везикулы и язвочки на дужках, миндалинах, язычке, задней стенке глотки.
   • Инфекционный мононуклеоз (ВЭБ): Выраженная ангина, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары в ОАК.
2. Дифтерия зева:
   • Отличия: Плотные, фибринозные, сероватые налеты на миндалинах, которые плотно спаяны с подлежащими тканями, трудно снимаются и оставляют кровоточащую поверхность. Характерен сладковато-приторный запах изо рта, нарастающая отечность шеи («бычья шея»). Интоксикация может быть не выражена в начале, но быстро прогрессирует. Требует немедленного введения противодифтерийной сыворотки.
3. Кандидозный тонзиллит (молочница):
   • Отличия: Белесоватые, творожистые налеты на миндалинах, легко снимаются. Часто при иммунодефицитах, после антибиотикотерапии. Боль в горле минимальна.
4. Агранулоцитарная ангина:
   • Отличия: Некротические, грязно-серые налеты на миндалинах. В ОАК – резкое снижение нейтрофилов, что указывает на угнетение кроветворения.
5. Язвенно-некротическая ангина (Симановского-Плаута-Венсана):
   • Отличия: Чаще одностороннее поражение, глубокая язва на миндалине, гнилостный запах изо рта, субфебрильная температура, отсутствие выраженной интоксикации.
6. Лейкозы: Могут проявляться некротической ангиной.
7. Инородное тело глотки: Острая боль, затруднение глотания, но без признаков воспаления.

«Красные флаги» (признаки опасности), требующие немедленной медицинской помощи при ангине:

• Нарастающая боль в горле, не купирующаяся анальгетиками.
• Затруднение глотания, отказ от питья и еды, слюнотечение.
• Затруднение дыхания, стридор, одышка, изменение голоса («голос в горшок»).
• Асимметрия зева, выбухание небной дужки (подозрение на паратонзиллярный абсцесс).
• Появление плотных, трудно снимающихся налетов на миндалинах, выходящих за их пределы.
• Выраженная отечность шеи.
• Геморрагическая сыпь (петехии, пурпура).
• Нарушение сознания, судороги, менингеальные знаки.
• Признаки инфекционно-токсического шока (резкое падение АД, тахикардия, похолодание конечностей).

Своевременная и точная диагностика ангины, особенно стрептококковой, является критически важной для выбора адекватной терапии и предотвращения тяжелых осложнений.

Терапевтический менеджмент ангины: Этиотропная и симптоматическая терапия, профилактика осложнений

Терапевтический менеджмент ангины (острого тонзиллита) зависит от ее этиологии. Основная цель – эрадикация возбудителя (при бактериальной ангине), купирование симптомов и, что наиболее важно, предотвращение развития серьезных осложнений.

1. Общие рекомендации и поддерживающая терапия: Эти меры важны для всех форм ангины.

1. Постельный режим: В острый период болезни, пока держится лихорадка и выражены симптомы интоксикации.
2. Изоляция: Для предотвращения распространения инфекции.
3. Обильное теплое питье: Компенсирует потери жидкости при лихорадке, способствует детоксикации. Предпочтительны вода, некрепкий чай, морсы, компоты.
4. Щадящая диета: Легкоусвояемая, мягкая, полужидкая пища (пюре, супы), не раздражающая горло (не горячая, не холодная, не острая, не кислая).
5. Полоскания горла: Регулярные (каждые 1-2 часа) полоскания горла теплыми растворами:
   • Антисептики: Фурацилин, хлоргексидин, Мирамистин, раствор йода (Люголь разведенный).
   • Отвары трав: Ромашка, шалфей, календула (обладают противовоспалительным и антисептическим действием).
   • Солевые растворы: Раствор соды и соли.
   • Полоскания помогают механически очистить миндалины от налетов и уменьшить воспаление.

1. Этиотропная терапия (при бактериальной ангине): Это ключевой компонент лечения стрептококковой ангины, направленный на эрадикацию возбудителя и предотвращение аутоиммунных осложнений.

1. Антибиотикотерапия:
   • Препараты выбора: Пенициллины (феноксиметилпенициллин перорально, амоксициллин). Пенициллины остаются высокоэффективными против Streptococcus pyogenes и сохраняют свою активность.
   • Курс лечения: 10 дней. Это обязательное условие для полной эрадикации стрептококка и предотвращения развития острой ревматической лихорадки и острого постстрептококкового гломерулонефрита. Преждевременное прекращение приема антибиотиков, даже если симптомы исчезли, значительно повышает риск осложнений.
   • При аллергии на пенициллины: Макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин). Курс азитромицина может быть короче (3-5 дней), но другие макролиды также назначаются на 10 дней.
   • Парентеральное введение: При тяжелом течении (некротическая ангина, токсико-септическая форма), выраженной дисфагии, или отсутствии возможности перорального приема – парентеральное введение антибиотиков (бензилпенициллин, цефтриаксон).
   • Цефалоспорины (цефалексин, цефуроксим) также эффективны против БГСА.
2. При других бактериальных ангинах: Антибиотики назначаются согласно чувствительности возбудителя.
3. При язвенно-некротической ангине Венсана: Метронидазол, пенициллины.

III. Симптоматическая фармакотерапия:

1. Жаропонижающие и анальгетики:
   • Парацетамол или ибупрофен: Для снижения температуры, купирования головной боли, боли в мышцах и суставах, а также для уменьшения боли в горле. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) СТРОГО ПРОТИВОПОКАЗАН детям и подросткам при вирусных инфекциях из-за риска развития синдрома Рейе.
2. Местные средства для горла:
   • Спреи и пастилки с антисептиками и/или местными анестетиками: Для облегчения боли в горле. Для детей старшего возраста, способных сотрудничать.
   • Противовоспалительные спреи: С бензидамином.
3. Антигистаминные препараты:
   • Обычно не требуются. Могут быть назначены при выраженном отеке слизистой, аллергической настроенности, но с осторожностью из-за подсушивающего эффекта.

1. Лечение вирусных ангин:

• Специфического противовирусного лечения, как правило, нет. Терапия симптоматическая (жаропонижающие, местные средства для горла, обильное питье).
• При инфекционном мононуклеозе: Симптоматическая терапия. Антибиотики (особенно амоксициллин) противопоказаны, так как вызывают сыпь.
• При герпетической ангине: Симптоматическая терапия.

1. Лечение осложнений:

• Паратонзиллярный абсцесс: Хирургическое вскрытие и дренирование абсцесса, антибиотикотерапия.
• Острый средний отит, синусит: Антибиотикотерапия, симптоматическое лечение.
• Острая ревматическая лихорадка, острый постстрептококковый гломерулонефрит: Требуют госпитализации, специализированного лечения.

1. Профилактика:

• Специфическая профилактика: Вакцины против Streptococcus pyogenes в настоящее время нет.
• Неспецифическая профилактика:
  • Соблюдение правил личной гигиены (мытье рук).
  • Избегание контакта с больными.
  • Санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариес).
  • Укрепление общего иммунитета (рациональное питание, закаливание, достаточный сон).
• Вторичная профилактика (после перенесенной ОРЛ): Длительная бициллинопрофилактика для предотвращения рецидивов ОРЛ.

Своевременная диагностика и адекватный, полный курс антибиотикотерапии при стрептококковой ангине являются критически важными для предотвращения развития серьезных аутоиммунных осложнений, которые могут привести к необратимым поражениям сердца и почек.

Данная статья носит информационный характер.