Анальная трещина: причины образования и лечение

Анальная трещина, или фиссура ани, представляет собой линейный или эллипсовидный дефект слизистой оболочки анального канала, расположенный, как правило, в дистальной его части, ниже зубчатой линии. Это одно из наиболее распространенных проктологических заболеваний, доставляющее пациентам значительный дискомфорт и болевые ощущения. Анатомические особенности анального канала делают его уязвимым для травматизации и последующего развития трещин. Анальный канал, длиной около 3-5 см, выстлан в верхней части цилиндрическим эпителием, переходящим ниже зубчатой линии в многослойный плоский неороговевающий эпителий, а затем, кнаружи, в кожу перианальной области. Именно область перехода слизистой в кожу, а также задняя спайка анального канала, являются наиболее часто поражаемыми зонами, что обусловлено особенностями кровоснабжения и биомеханики дефекации.

Патогенез анальной трещины мультифакторный, но в его основе лежит травматическое повреждение слизистой оболочки или кожи анального канала с последующим развитием хронического болевого синдрома и спазма внутреннего анального сфинктера (ВАС).

Механическая травма: Это основной инициирующий фактор. Травматизация происходит чаще всего при прохождении твердых, объемных каловых масс через суженный или спазмированный анальный канал.

Хронические запоры: Являются ведущей причиной. Твердый, сухой кал требует значительного натуживания, что приводит к избыточному растяжению анального канала и разрывам слизистой.

Диарея: Частый жидкий стул, особенно с примесями желчи и пищеварительных ферментов, может вызывать раздражение и мацерацию кожи перианальной области, делая ее более уязвимой для повреждений.

Инородные тела: Случайное проглатывание острых предметов.

Травмы при медицинских манипуляциях: Неосторожное проведение ректальных исследований, клизм, эндоскопических процедур.

Анальный половой акт: Ятрогенное повреждение.

 

Спазм внутреннего анального сфинктера (ВАС): После первичного травматического повреждения возникает выраженный болевой синдром. Боль рефлекторно вызывает спазм внутреннего анального сфинктера, который является гладкой мышцей и находится под контролем вегетативной нервной системы. Спазм ВАС является ключевым фактором хронизации процесса.

Ишемия: Спазмированный ВАС сдавливает мелкие сосуды, проходящие в стенке анального канала, что приводит к локальной ишемии (недостаточному кровоснабжению) тканей в области трещины. Ишемия замедляет процессы регенерации и препятствует заживлению дефекта.

Нарушение дефекации: Спазм ВАС усугубляет затруднение прохождения каловых масс, провоцируя дальнейшее натуживание и повторную травматизацию уже имеющейся трещины. Это создает «порочный круг»: боль → спазм → ишемия → незаживление → усиление боли.

 

Воспаление: Постоянное травмирование трещины и инфицирование микроорганизмами из кишечника приводят к развитию хронического воспалительного процесса в области дефекта. Воспаление усугубляет боль, отек тканей и препятствует эпителизации.

1. Изменения в регионарном кровообращении: Область задней спайки анального канала (на 6 часах условного циферблата) является наименее кровоснабжаемой, что делает ее более уязвимой к ишемическим повреждениям и замедляет заживление.
2. Наследственная предрасположенность и сопутствующие заболевания: Некоторые исследования указывают на возможную наследственную предрасположенность к слабости соединительной ткани или нарушениям микроциркуляции. Сопутствующие заболевания, такие как геморрой, синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), могут способствовать развитию или усугублять течение анальной трещины.

Сочетание этих факторов приводит к тому, что анальная трещина, единожды возникнув, склонна к хронизации и требует комплексного подхода к лечению, направленного как на устранение механического повреждения, так и на купирование спазма ВАС и воспаления.

 

Классификация и клиническая картина анальной трещины

Анальная трещина классифицируется в зависимости от давности ее существования и морфологических особенностей, что имеет прямое влияние на тактику лечения. Различают острую и хроническую анальную трещину, каждая из которых имеет свои характерные клинические проявления.

Классификация по давности и морфологическим изменениям

Острая анальная трещина:

1. • Длительность существования: До 4-6 недель от момента возникновения.
   • Морфология: Представляет собой свежий линейный или веретенообразный дефект слизистой оболочки анального канала с ровными, мягкими краями и ярко-красным, гранулирующим дном. Воспалительные изменения выражены минимально.
   • Прогноз: При адекватном консервативном лечении и устранении провоцирующих факторов склонна к самостоятельному заживлению в 70-80% случаев.

Хроническая анальная трещина:

1. • Длительность существования: Более 6 недель.
   • Морфология: Характеризуется выраженными структурными изменениями, которые препятствуют заживлению. Края трещины становятся плотными, рубцово измененными, часто приподнятыми, серыми. Дно трещины покрыто грануляциями, фибрином. В области верхнего полюса трещины формируется «сторожевой» бугорок (гипертрофированный анальный сосочек), а в области нижнего полюса – наружный кожный бугорок (анальная бахромка). Эти изменения свидетельствуют о длительном воспалении и рубцевании. На дне хронической трещины часто обнаруживаются волокна внутреннего анального сфинктера, что является признаком глубокого дефекта.
   • Прогноз: Самостоятельное заживление крайне маловероятно из-за фиброзных изменений и стойкого спазма ВАС. Требует более агрессивных методов лечения, включая хирургическое вмешательство.

 

Клиническая картина

Основные симптомы анальной трещины – это боль, кровотечение и спазм анального сфинктера. Их выраженность и характер зависят от остроты процесса.

1. Боль:
   • Характер: Является ведущим симптомом и наиболее мучительной жалобой. Боль острая, «кинжальная», «жгучая», «стреляющая».
   • Связь с дефекацией: Типично возникновение боли во время дефекации, ее резкое усиление при прохождении каловых масс, а затем длительное сохранение после акта дефекации (от нескольких минут до нескольких часов). Это отличает боль при анальной трещине от боли при геморрое, которая чаще появляется после дефекации и носит тупой, распирающий характер.
   • Провокация: Боль усиливается при физической нагрузке, длительном сидении, ходьбе, натуживании.
   • Психологический компонент: Из-за интенсивности боли пациенты часто испытывают страх перед дефекацией, что приводит к задержке стула, усугублению запоров и дальнейшему травмированию трещины.
2. Кровотечение:
   • Характер: Обычно скудное. Кровь алая, не смешанная с калом, появляется в виде полосок на поверхности кала или на туалетной бумаге после дефекации. Редко бывают значительные кровотечения.
   • Причина: Травматизация дефекта слизистой твердыми каловыми массами.
3. Спазм анального сфинктера:
   • Механизм: Рефлекторный спазм внутреннего анального сфинктера в ответ на боль.
   • Проявления: Усиливает болевой синдром, затрудняет дефекацию, способствует ишемии тканей, замедляя заживление. Пациенты могут ощущать «сжатие» в области ануса. При пальцевом ректальном исследовании определяется повышенный тонус сфинктера.
4. Зуд и дискомфорт:
   • Могут присутствовать в перианальной области, особенно при хроническом течении, из-за постоянного раздражения и воспаления.
5. Выделения:
   • Слизь, иногда незначительные гнойные выделения при инфицировании.

 

Особенности клинической картины при хронической трещине: При хронической трещине боль может быть менее интенсивной, но более постоянной, ноющей, сохраняющейся в течение длительного времени. Характерно наличие «сторожевого» бугорка и анальной бахромки, которые могут быть видны или пальпироваться. Эти морфологические изменения являются прямым признаком хронизации процесса и, как правило, указывают на необходимость хирургического лечения.

Важно отметить, что даже при выраженном болевом синдроме, пациенты часто избегают обращения к врачу из-за ложного стыда или страха, что приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания и развитию осложнений.

 

Диагностический алгоритм и дифференциальная диагностика

Диагностика анальной трещины базируется на тщательном сборе анамнеза, визуальном осмотре перианальной области и, при возможности, инструментальных методах исследования. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями аноректальной зоны является критически важной, так как многие из них имеют схожую симптоматику, но требуют принципиально иной терапевтической тактики.

Сбор анамнеза

• Характер боли: Острая, «кинжальная», связанная с дефекацией, длительное сохранение боли после стула. Это наиболее характерный признак.
• Кровотечение: Алая кровь, не смешанная с калом, в виде полоски на стуле или туалетной бумаге.
• Нарушения стула: Наличие хронических запоров или, реже, диареи. Натуживание при дефекации.
• Продолжительность симптомов: Для дифференциации острой и хронической трещины.
• Ранее проводимое лечение: Эффективность консервативной терапии.
• Сопутствующие заболевания: Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона), сахарный диабет, иммунодефицитные состояния (могут способствовать образованию атипичных трещин).
• Риск венерических заболеваний: При атипичной локализации трещины или наличии других признаков.

 

Физикальное обследование

1. Осмотр перианальной области:
   • Проводится в положении на спине с согнутыми и разведенными ногами, или в коленно-локтевом положении, или на боку.
   • Визуализация трещины: Аккуратное разведение ягодиц обычно позволяет визуализировать трещину. Она чаще располагается по задней срединной линии (на 6 часах условного циферблата), реже – по передней (на 12 часах). При атипичной локализации (боковые стенки) всегда необходимо исключать болезнь Крона, ВИЧ-инфекцию, сифилис, туберкулез.
   • Оценка морфологии трещины: Размеры, глубина, состояние краев (ровные, мягкие при острой; плотные, рубцово измененные, приподнятые при хронической). Наличие грануляций или фибрина на дне.
   • Выявление ассоциированных изменений: Наличие «сторожевого» бугорка (гипертрофированного анального сосочка) в верхнем полюсе и/или анальной бахромки в нижнем полюсе (признаки хронизации). Оценка состояния кожи перианальной области (воспаление, мацерация, зуд).
2. Пальцевое ректальное исследование (ПРР):
   • Проводится с большой осторожностью, особенно при выраженном болевом синдроме, так как может быть крайне болезненным и спровоцировать спазм сфинктера. При острой боли может быть отложено или проведено под местной анестезией.
   • Оценка тонуса внутреннего анального сфинктера: Обычно отмечается выраженный спазм ВАС.
   • Пальпация стенок прямой кишки: Исключение других патологий (опухоли, полипы, воспалительные инфильтраты, внутренние геморроидальные узлы).
   • ПРР позволяет оценить консистенцию кала в ампуле прямой кишки, что важно для оценки хронических запоров.

 

Инструментальные методы исследования

1. Аноскопия:
   • Позволяет детально осмотреть анальный канал и трещину. Проводится после местного обезболивания. Позволяет подтвердить диагноз, оценить размеры и глубину трещины, состояние окружающих тканей, а также выявить сопутствующие заболевания (например, внутренний геморрой).
2. Ректороманоскопия (ректоскопия):
   • Обязательна при наличии атипичных симптомов, длительного кровотечения, изменении характера стула, а также у пациентов старше 40-50 лет. Позволяет осмотреть слизистую прямой и дистальной части сигмовидной кишки для исключения полипов, опухолей, воспалительных заболеваний кишечника, которые могут маскироваться под геморрой или трещину.
3. Колоноскопия:
   • Показана при наличии анемии, неясных кишечных кровотечений, изменении стула, при подозрении на воспалительные заболевания кишечника или злокачественные новообразования вышележащих отделов толстой кишки.
4. Манометрия анального канала:
   • Позволяет объективно оценить давление в анальном канале, тонус сфинктеров, наличие спазма. Показана при хронических трещинах для выбора тактики лечения.
5. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ):
   • Позволяет оценить структуру анальных сфинктеров, выявить дефекты, рубцовые изменения, абсцессы, свищи, что особенно важно при планировании хирургического лечения.

 

Дифференциальная диагностика:

• Геморрой (острый тромбоз или выпадение узлов): Боль обычно тупая, распирающая, не такая острая, как при трещине. Кровотечение обильнее, часто струйкой. При осмотре – увеличенные геморроидальные узлы, а не линейный дефект.
• Хронический парапроктит (анальный свищ): Характеризуется наличием свищевого отверстия в перианальной области с периодическими или постоянными выделениями (гной, слизь), болевой синдром менее выражен, но может быть постоянным.
• Болезнь Крона: Атипичные, множественные, глубокие трещины, часто с локализацией не по срединной линии, могут сочетаться с другими проявлениями болезни (диарея, боли в животе, потеря веса). Требует биопсии.
• Туберкулез прямой кишки: Редкая причина, трещины могут быть атипичными, с подрытыми краями. Требует специфических исследований.
• Сифилис, ВИЧ-инфекция: Трещины могут быть частью специфических поражений, требуют серологических исследований.
• Анальный рак: Может маскироваться под длительно незаживающую трещину. При подозрении – обязательна биопсия.
• Опоясывающий лишай: Жгучая боль, затем появление герпетиформной сыпи по ходу нерва.
• Проктит: Воспаление слизистой прямой кишки, проявляется болью, тенезмами, выделениями.

Тщательный и последовательный диагностический подход, с учетом всех возможных причин, является основой для выбора адекватной и эффективной терапевтической тактики при анальной трещине.

 

Консервативное лечение и медикаментозная терапия анальной трещины

Консервативное лечение анальной трещины является приоритетным методом, особенно при острой форме заболевания, и направлено на купирование болевого синдрома, устранение спазма внутреннего анального сфинктера, нормализацию стула и стимуляцию заживления дефекта слизистой. Эффективность консервативной терапии при острой трещине достигает 70-80%, тогда как при хронической форме она значительно ниже, но также является первым этапом лечения.

1. Нормализация стула и диетические рекомендации: Это краеугольный камень консервативного лечения, так как травматизация твердыми каловыми массами является основным этиологическим фактором.

1. Диета с высоким содержанием пищевых волокон: Увеличение потребления овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, отрубей. Клетчатка увеличивает объем каловых масс и делает их более мягкими.
2. Адекватный питьевой режим: Не менее 1.5-2 литров чистой воды в день для предотвращения обезвоживания и размягчения стула.
3. Исключение продуктов, вызывающих запоры или диарею: Острая, жирная, жареная пища, кофе, алкоголь могут раздражать кишечник и усугублять ситуацию.
4. Применение объемных слабительных: Препараты на основе псиллиума (Мукофальк, Фитомуцил), лактулозы (Дюфалак) или макрогола (Форлакс). Они не вызывают привыкания и мягко нормализуют консистенцию стула. Важно принимать их с достаточным количеством жидкости.
5. Режим дефекации: Избегать длительного сидения на унитазе и чрезмерного натуживания. Рекомендуется использовать унитаз после еды, когда физиологически усиливается перистальтика.

 

1. Медикаментозная терапия (местная и системная):

1. Препараты, снижающие спазм внутреннего анального сфинктера (ВАС):
   • Топические нитраты (нитроглицериновая мазь 0.2-0.4%): Являются препаратами первой линии. Нитроглицерин высвобождает оксид азота (NO), который вызывает расслабление гладкой мускулатуры ВАС, снижает давление в анальном канале и улучшает кровоснабжение трещины. Мазь наносится в небольшом количестве на область трещины 2-3 раза в день.
     • Побочные эффекты: Головная боль (частое явление, связанное с системным всасыванием и вазодилатацией), головокружение, снижение АД. Для минимизации побочных эффектов начинать с минимальной дозы.
   • Блокаторы кальциевых каналов (БКК) для местного применения: Например, мазь с нифедипином 0.2% или дилтиаземом 2%. Действуют аналогично нитратам, расслабляя ВАС. Используются при непереносимости или неэффективности нитратов.
   • Инъекции ботулинического токсина типа А (ботулотоксин): Введение небольших доз ботулотоксина непосредственно в ВАС. Вызывает временный паралич мышцы, что приводит к ее расслаблению и снижению тонуса.
     • Показания: Хроническая анальная трещина при неэффективности других консервативных методов, когда хирургическое лечение нежелательно или невозможно.
     • Преимущества: Высокая эффективность (до 80-90% заживления), длительный эффект (3-6 месяцев), минимальные системные побочные эффекты.
     • Недостатки: Относительно высокая стоимость, риск транзиторного недержания газов или кала (редко).
2. Местные анальгетики и противовоспалительные средства:
   • Суппозитории и мази с местными анестетиками: Лидокаин, бензокаин (например, в составе Проктоседила, Ауробина). Применяются для быстрого купирования болевого синдрома.
   • Комбинированные препараты с глюкокортикостероидами: Гидрокортизон, флуокортолон (например, в составе Ультрапрокта, Релиф Адванс). Обладают выраженным противовоспалительным и противоотечным действием. Применяются короткими курсами для уменьшения воспаления и зуда.
   • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Ибупрофен, диклофенак (системно, в таблетках) при выраженном болевом синдроме, но с осторожностью из-за побочных эффектов.
3. Ранозаживляющие и регенерирующие средства:
   • Препараты с метилурацилом, декспантенолом, облепиховым маслом: Суппозитории и мази (Натальсид, Постеризан, мази с облепиховым маслом). Стимулируют процессы регенерации тканей, ускоряют эпителизацию трещины.
   • Сидячие ванночки: С теплой водой (37-40°C) с добавлением антисептиков (слабый раствор перманганата калия) или отваров трав (ромашка, календула). Уменьшают боль, спазм, способствуют очищению раны. Продолжительность 15-20 минут, 2-3 раза в день.

 

III. Общие рекомендации:

• Строгое соблюдение гигиены перианальной области: После каждой дефекации – подмывание прохладной водой.
• Избегание травматизации: Отказ от использования грубой туалетной бумаги, чрезмерного натуживания.
• Контроль адекватности лечения: Если через 2-4 недели консервативной терапии острая трещина не заживает, следует рассмотреть диагноз хронической трещины и обсудить другие методы лечения.

Эффективность консервативной терапии при острой анальной трещине очень высока. Однако при переходе трещины в хроническую форму, вероятность ее заживления медикаментозными средствами значительно снижается, и часто требуется применение малоинвазивных или хирургических методов.

 

Хирургическое лечение анальной трещины и послеоперационная реабилитация

Хирургическое лечение анальной трещины является эффективным методом, показанным при хронических формах заболевания, когда консервативная терапия не приносит желаемого результата, а также при наличии выраженных осложнений. Целью операции является не только удаление самой трещины, но и устранение основного патогенетического фактора – спазма внутреннего анального сфинктера.

1. Показания к хирургическому лечению:

• Хроническая анальная трещина: Не поддающаяся консервативному лечению в течение 4-6 недель (независимо от стадии), с формированием «сторожевого» бугорка и/или анальной бахромки.
• Выраженный и стойкий спазм внутреннего анального сфинктера: Который невозможно купировать консервативными методами и который препятствует заживлению трещины.
• Сопутствующие осложнения: Кровотечения, приводящие к анемии; хронический болевой синдром, значительно снижающий качество жизни; гнойные осложнения (формирование параректального свища).
• Атипичные трещины: При наличии признаков, указывающих на другие заболевания (болезнь Крона, туберкулез, рак).

 

1. Методы хирургического лечения:

1. Иссечение анальной трещины (Фиссэктомия):
   • Описание: Наиболее распространенный и радикальный метод. Производится полное иссечение трещины в пределах здоровых тканей, включая рубцово измененные края, «сторожевой» бугорок и анальную бахромку (если имеются). Рана может быть оставлена открытой для вторичного заживления или частично ушита.
   • Показания: Хроническая анальная трещина.
   • Преимущества: Высокая эффективность, низкий процент рецидивов, возможность забора материала для гистологического исследования (при подозрении на атипичные формы).
   • Недостатки: Болевой синдром в послеоперационном периоде, более длительный срок заживления, риск формирования стриктуры анального канала при избыточном иссечении тканей.
2. Латеральная внутренняя сфинктеротомия (ЛВС):
   • Описание: Целью этой операции является устранение спазма внутреннего анального сфинктера, который является ключевым фактором хронизации трещины. Проводится частичное рассечение внутренних волокон ВАС. Это может быть открытая (с небольшим разрезом кожи) или закрытая (чрескожная) методика. Рассечение ВАС снижает давление в анальном канале, улучшает кровоснабжение трещины и создает условия для ее заживления.
   • Показания: Хроническая анальная трещина со стойким спазмом ВАС, не поддающимся консервативному лечению. Часто сочетается с иссечением трещины.
   • Преимущества: Высокая эффективность в купировании спазма и заживлении трещины, меньший болевой синдром, чем при одной фиссэктомии.
   • Недостатки: Риск транзиторного или, в редких случаях, стойкого недержания газов или жидкого стула при чрезмерном рассечении сфинктера. Этот риск крайне мал при выполнении операции опытным хирургом.
3. Иссечение трещины в сочетании с дозированной дивульсией анального сфинктера:
   • Описание: Хирургическое расширение анального канала под общей анестезией дозированным способом. Цель – механически растянуть ВАС и устранить спазм.
   • Недостатки: Высокий риск неконтролируемого повреждения ВАС и, как следствие, недержания кала. В настоящее время метод используется редко и считается устаревшим, предпочтение отдается латеральной внутренней сфинктеротомии.
4. Лазерная вапоризация или коагуляция трещины:
   • Описание: Использование лазерного излучения для испарения (вапоризации) патологически измененных тканей трещины или ее коагуляции.
   • Преимущества: Меньшая травматичность, меньшая кровопотеря, возможное уменьшение боли по сравнению с традиционным иссечением.
   • Недостатки: Требует специального оборудования, долгосрочные результаты еще изучаются, риск рецидива.

 

III. Послеоперационная реабилитация: Послеоперационный период является ключевым для успешного заживления и предотвращения осложнений.

1. Купирование болевого синдрома: Интенсивная боль в первые дни, особенно после дефекации. Назначаются анальгетики (НПВП, опиоидные анальгетики при сильной боли), местные анестетики (мази, свечи).
2. Нормализация стула: Важнейшая мера для предотвращения травматизации заживающей раны. Диета с высоким содержанием клетчатки, обильное питье, регулярный прием мягчительных слабительных (объемные слабительные, лактулоза).
3. Гигиена перианальной области: Тщательное подмывание после каждого акта дефекации теплой водой, использование мягких влажных салфеток.
4. Местное лечение ран: Ежедневные перевязки с использованием мазей, способствующих заживлению и снижению воспаления (Левомеколь, мази с декспантенолом, метилурацилом). Сидячие ванночки с антисептическими растворами (фурацилин, хлоргексидин) или отварами трав.
5. Профилактика осложнений:
   • Кровотечение: Мониторинг, при необходимости – гемостатические средства.
   • Нарушение мочеиспускания: В первые часы после операции, требует контроля.
   • Инфекционные осложнения: Редко, при необходимости – антибиотикотерапия.
   • Стриктура анального канала: Редкое осложнение, которое может потребовать бужирования (расширения) или повторной операции. Профилактика – тщательный выбор метода операции и адекватное ведение послеоперационных ран.
   • Недержание газов или кала: Наиболее серьезное, но редкое осложнение после сфинктеротомии. Требует специализированной реабилитации или, в редких случаях, повторной операции.
6. Ранняя активизация: Умеренная физическая активность (ходьба) поощряется для улучшения кровообращения.
7. Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры у проктолога для контроля заживления и выявления возможных осложнений или рецидивов.

Полное заживление после хирургического лечения может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев, но в подавляющем большинстве случаев приводит к полному выздоровлению и значительному улучшению качества жизни пациента.

Данная статья носит информационный характер.