Иммунопатологические механизмы: IgE-опосредованная дегрануляция тучных клеток
Анафилактический шок представляет собой остро развивающийся, жизнеугрожающий, генерализованный патологический процесс, являющийся крайней степенью выражения анафилаксии – системной реакции гиперчувствительности немедленного типа. В основе этого состояния лежит IgE-опосредованная дегрануляция тучных клеток и базофилов, приводящая к массивному высвобождению вазоактивных и провоспалительных медиаторов.
Клинически анафилактический шок характеризуется развитием тяжелой артериальной гипотензии и полиорганной гипоперфузии, что приводит к гемодинамическому коллапсу и острой дыхательной недостаточности. Это состояние требует немедленной диагностики и экстренного проведения реанимационных мероприятий, поскольку промедление в оказании помощи может привести к необратимым последствиям и летальному исходу.
Патогенез анафилаксии разворачивается в две фазы. Первая фаза – сенсибилизация – происходит при первичном контакте организма с аллергеном (например, с лекарственным препаратом, пищевым белком или ядом насекомого). У генетически предрасположенных индивидов иммунная система распознает этот антиген и запускает Th2-опосредованный иммунный ответ, кульминацией которого является продукция плазматическими клетками аллерген-специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE).
Эти IgE-антитела циркулируют в крови и фиксируются своими Fc-фрагментами на высокоафинных рецепторах (FcεRI), расположенных на поверхности тучных клеток и базофилов. Организм становится сенсибилизированным, но клинические проявления на этом этапе отсутствуют.
Вторая, эффекторная фаза, развивается при повторном попадании того же аллергена в сенсибилизированный организм. Молекулы аллергена действуют как мостики, перекрестно связывая соседние молекулы IgE на поверхности тучных клеток. Это перекрестное сшивание является мощным сигналом, который инициирует сложный внутриклеточный каскад, приводящий к практически мгновенной, «взрывной» дегрануляции.
Из гранул в межклеточное пространство высвобождаются преформированные (заранее синтезированные) медиаторы, основным из которых является гистамин. Также высвобождаются нейтральные протеазы (триптаза, химаза) и хемотаксические факторы. Одновременно с этим активируется метаболизм арахидоновой кислоты, что приводит к синтезу de novo вторичных медиаторов, таких как лейкотриены и простагландины, которые поддерживают и усугубляют реакцию.
Патофизиология полиорганных нарушений
Массивное и системное высвобождение этих медиаторов обуславливает развитие полиморфной клинической картины анафилактического шока, затрагивающей несколько систем органов одновременно.
Гемодинамический коллапс и развитие шока
Ключевым звеном в патогенезе анафилактического шока является воздействие медиаторов на сердечно-сосудистую систему. Гистамин, связываясь с H1-рецепторами на эндотелии сосудов, вызывает мощную системную вазодилатацию, в первую очередь артериол. Это приводит к резкому падению общего периферического сосудистого сопротивления. Одновременно гистамин и другие медиаторы, такие как лейкотриены, вызывают сокращение эндотелиальных клеток и резкое повышение проницаемости посткапиллярных венул.
В результате происходит массивная экстравазация (выход) плазмы из сосудистого русла в интерстициальное пространство, что может привести к потере до 35% объема циркулирующей крови в течение нескольких минут. Сочетание резкой вазодилатации (развитие дистрибутивного шока) и острой гиповолемии (развитие гиповолемического шока) приводит к катастрофическому падению артериального давления и нарушению перфузии жизненно важных органов – головного мозга, сердца, почек. Компенсаторно развивается выраженная тахикардия, однако она не способна поддерживать адекватный сердечный выброс в условиях сниженного венозного возврата.
Острая дыхательная недостаточность
Поражение дыхательной системы является второй жизнеугрожающей составляющей анафилаксии. Медиаторы вызывают отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей, в частности гортани, что приводит к развитию ангиоотека (отека Квинке). Это вызывает осиплость голоса, лающий кашель, стридорозное дыхание и может закончиться полной обструкцией дыхательных путей и асфиксией. Одновременно происходит сокращение гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол (бронхоконстрикция), что проявляется приступом удушья, экспираторной одышкой и появлением дистанционных свистящих хрипов. Гиперсекреция вязкой слизи в бронхах усугубляет обструкцию.
Кожные проявления, такие как генерализованная крапивница, зуд и эритема, являются наиболее ранними и частыми симптомами, но их отсутствие не исключает диагноз анафилаксии. Гастроинтестинальные симптомы включают спастические боли в животе, тошноту, рвоту и диарею, обусловленные сокращением гладкой мускулатуры кишечника и отеком его стенки.
Принципы неотложной фармакотерапии
Анафилактический шок требует немедленного начала реанимационных мероприятий. Основой терапии является незамедлительное прекращение поступления аллергена в организм, если это возможно, и немедленное введение адреналина (эпинефрина). Адреналин является препаратом первой линии и единственным средством, способным воздействовать на все звенья патогенеза шока и быстро стабилизировать состояние пациента. Его терапевтические эффекты обусловлены стимуляцией альфа- и бета-адренорецепторов.
Стимуляция альфа-1-адренорецепторов вызывает мощную вазоконстрикцию, что приводит к повышению общего периферического сосудистого сопротивления, повышению артериального давления и уменьшению отека слизистых оболочек. Стимуляция бета-1-адренорецепторов оказывает положительное инотропное и хронотропное действие на миокард, увеличивая силу и частоту сердечных сокращений, что способствует повышению сердечного выброса.
Стимуляция бета-2-адренорецепторов вызывает релаксацию гладкой мускулатуры бронхов (бронходилатацию), купируя бронхоспазм. Кроме того, адреналин стабилизирует мембраны тучных клеток и базофилов, предотвращая дальнейшее высвобождение медиаторов. Препаратом выбора является адреналин для внутримышечного введения в переднебоковую поверхность бедра.
После введения адреналина немедленно начинают инфузионную терапию для восполнения объема циркулирующей крови. Внутривенно струйно вводятся большие объемы изотонических кристаллоидных растворов. Обеспечивается проходимость дыхательных путей, при необходимости проводится интубация трахеи, и назначается ингаляция кислорода.
Препараты второй линии являются вспомогательными и ни в коем случае не заменяют адреналин. К ним относятся системные глюкокортикостероиды (например, преднизолон или дексаметазон), которые обладают мощным противовоспалительным действием, но их эффект развивается отсрочено, через несколько часов. Они применяются для предотвращения поздней фазы аллергической реакции и профилактики рецидива (бифазной реакции), который может развиться через 4-12 часов после первоначального эпизода.
Антигистаминные препараты (блокаторы H1- и H2-рецепторов) эффективны для купирования кожных симптомов (зуда, крапивницы), но практически не влияют на артериальное давление и бронхоспазм, поэтому их роль в лечении непосредственно шока ограничена. Пациенты, перенесшие анафилактический шок, подлежат обязательной госпитализации для наблюдения в течение как минимум 24 часов из-за риска развития бифазной реакции.
Данная статья носит исключительно информационный характер, не является медицинской рекомендацией и не может служить руководством к самодиагностике или лечению. Анафилактический шок является состоянием, требующим немедленной квалифицированной медицинской помощи. При появлении первых признаков тяжелой аллергической реакции необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь.
