Авторы: И.Б. Кутовой, М. Н. Насруллаев, Э. Н. Гурьев Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казанская государственная
медицинская академия
Рассмотрена актуальная проблема онкоурологии — диагностика рака мочевого пузыря. Приведена методика прицельной пункционной биопсии опухоли мочевого пузыря под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографическим контролем при подозрении инвазивного рака мочевого пузыря.
Рак мочевого пузыря (РМП) находится на третьем месте среди всех опухолей мочевыделительной системы, являясь одной из важнейших проблем в онкоурологии. Ежегодно в мире регистрируется более 150 тысяч новых его случаев, а по темпам прироста РМП имеет вторую позицию среди онкоурологических заболеваний. По данным В.И.Чиссова и
соавт. (2008), РМП в структуре онкозаболеваемости в России среди мужчин занимает восьмое место, среди женщин — восемнадцатое; местно-распространенный рак был диагностирован в 39,7% случаев (наиболее часто до 40,1% на стадии Т3), тогда как в США и Европе частота раннего выявления РМП составляет 70—80% [8, 11].
Существует зависимость 5-летней выживаемости от стадии заболевания:
в течение первого года с момента установления диагноза летальность достигает 29,3%, что объясняется значительной долей впервые выявленных запущенных
опухолей мочевого пузыря. Эти данные наглядно демонстрируют актуальность проблемы ранней диагностики РМП, особенно его инвазивных форм . Диагностика РМП основывается на трех основных методах — цистоскопии, УЗИ и цитологическом исследовании мочи. Точность УЗИ, по данным К.М. Фигурина (2008), варьирует от 60 до 70%, но основным методом диагностики РМП автор считает цистоскопию с обязательной биопсией опухоли или «слепой» биопсией слизистой при подозрении на рак in situ. На дооперационном этапе
важно получить максимально точную информацию о стадии опухоли и степени ее инвазии, поскольку от этого во многом зависят дальнейшая лечебная тактика и объем хирургического вмешательства, степень последующего снижения качества жизни пациента. Ю.В. Самсонов (2008) считает УЗИ одним из основных общепризнанных неинвазивных и информативных методов, чувствительность которого при определении стадии опухолевого процесса, по его данным, при Т1 составляет 80,6% , при Т2 — 91,2%, при Т 3—4 — 93,3%.
Благодаря качественной тканевой дифференциации, УЗИ позволяет провести послойную визуализацию стенки мочевого пузыря и оценить глубину инфильтрации опухоли, обладая при этом неинвазивностью и высокой экономической эффективностью. Все шире при УЗИ используются допплеровские методики, позволяющие не только визуализировать сосуды и их архитектуру, но и оценить характер кровотока в опухоли.
К.М. Фигурин (2008) и др. считают одними из главных методов диагностики РМП цитологическое исследование мочи и «слепую» биопсию мочевого пузыря. Морфологическое установление стадии Т возможно лишь при использовании трансуретральной биопсии. За основу для предлагаемой методики биопсии опухолей мочевого пузыря был взят способ прицельной под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографическим контролем трансабдоминальной трансвезикальной биопсии рубца на матке после кесарева сечения, предложенный Э.Н. Гурьевым в 2004 г. (патент РФ на изобретение № 2225169 от 10.03.2004 г. использовании. Методика менее травматична и легко выполнима при минимальном риске осложнений, благодаря использованию техники «Free hand», которая позволяет захватить широкое поле стенок мочевого пузыря, а комбинированный абдоминальный и эндокавитарный сонографический контроль — точно юстировать направление движения биопсионной иглы к нужному объекту. Безусловно, трехмерная реконструкция ультразвукового изображения дает возможность более точно определять зону интереса, ее размеры и границы, а сохранение трехмерной объемной информации в цифровом формате — не только неоднократно пересмотреть полученные данные после проведенного исследования, но и наглядно продемонстрировать хирургу с анатомическими ориентирами локализацию, форму и другие характеристики объекта в мочевом пузыре.
Цель настоящей работы — изучение возможностей прицельной под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографическим контролем трансабдоминальной трансвезикальной пункционной биопсии в диагностике инвазивных форм РМП. Было обследовано 46 пациентов в возрасте от 58 до 68 лет с подозрением на инвазивную форму РМП. Комплексное УЗИ проводилось абдоминальным и эндокавитарным (эндоректальным или эндовагинальным) мультичастотными мультиплановыми преобразователями с 3D-реконструкцией изображения, виртуальной ультразвуковой цистоскопией и использованием допплеровских методик (ЦДК, ЭД, оценка КСК), режима мультислайс на ультразвуковом сканнере Voluson 730 Expert фирмы GE. Прицельную под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографическим контролем пункционную биопсию опухолей
выполняли под внутривенной анестезией пункционной иглой с контейнером Quick-Core Disposable Biopsy Needle (QC20-15-10-T) фирмы «Cook» (William Cook, Europe, A/S, A Cook Company, Denmark) в условиях стационара, при отсутствии противопоказаний использовалась техника «Free hand».
На первом этапе в В-режиме с наполненным мочевым пузырем проводилось скрининговое абдоминальное УЗИ, если имелась возможность обнаружить опухоль мочевого пузыря, оценить ее размеры и объем, форму и контуры, наличие побочных акустических эффектов, а на следующем этапе — эндокавитарное УЗИ (эндоректальное мужчинам и эндовагинальное женщинам). Более высокая частота сканирования позволила получить изображение исследуемых объектов с хорошим разрешением. Большую помощь оказала виртуальная ультразвуковая цистоскопия, которая при поверхностной 3D-реконструкции изображения, благодаря анэхогенному содержимому мочевого пузыря, дала возможность визуализировать
опухоль. Ригидность стенки мочевого пузыря в зоне основания опухоли оценивали путем измерения площади ее основания при разной степени заполнения мочевого пузыря, что в режиме 3D-реконструкции оказалось значительно легче, благодаря возможности получить изображение в любой произвольной плоскости, а при использовании режима мультислайс удалось более точно определить границу основания опухоли и стенки мочевого пузыря.
В режиме ЭД, ЦДК и B-flow оценивали васкуляризацию опухоли, архитектуру сосудистого дерева с помощью 3D-реконструкции изображения и режима мультислайс. Определяли признаки инвазии сосудистого дерева в толщу стенки мочевого пузыря и прилежащие ткани, кривые скоростей кровотока (КСК) в сосудах опухоли, сосудах области ее основания и
прилежащих тканей. Биопсию опухоли проводили под абдоминальным УЗ-контролем через переднюю брюшную стенку с отступом от лона на 2—3 см вверх; по внутреннему краю левой
прямой мышцы живота прокалывали кожу, подкожную жировую клетчатку и апоневроз, производили пункцию наполненного мочевого пузыря. После проникновения иглы в мочевой пузырь, на втором этапе, под эндокавитарным (эндоректальным или эндовагинальным) сонографическим контролем прецизионно юстировали направление иглы, выполняли биопсию
опухоли с захватом зоны ее основания. Осложнений после манипуляции не было. Референтную оценку данных проводили с результатами данных, полученных после оперативного лечения.
У 46 пациентов при скрининге были обнаружены сонографические признаки опухолей мочевого пузыря. В В-режиме были выявлены неровность внутренних контуров мочевого пузыря, неоднородные объемные пристеночные образования с максимальным размером от 12 до 54 мм, неровными контурами и различной формы. У 8 (17,4%) пациентов имели место полиповидные образования на ножке, диаметр которой не превышал 8 мм, максимальный размер образований колебался от 12 до 26 мм. Признаки ригидности стенки мочевого пузыря в области ножки опухоли не определялись, опухоли были либо гипо-, либо изоваскулярного типа. При оценке архитектуры сосудистого дерева признаков инвазивного роста не обнаружено. В артериальных сосудах опухоли и сосудах области основания опухоли и прилежащих тканей при оценке КСК регистрировался артериальный кровоток с относительно высокими показателями периферического сопротивления. Цистоскопическая биопсия 5 образований подтвердила доброкачественный их характер, а у 3 был обнаружен РМП. У 38 (82,6%) пациентов при комплексном УЗИ визуализировались объемные неоднородные пристеночные образования преимущественно повышенной эхогенности с неровными контурами, различной формы. Максимальный размер образований колебался от 12 до 54 мм, они имели широкое основание, определялись признаки ригидности и увеличения толщины стенки в области основания опухоли и прилежащих отделов, неровность и плохая дифференциация мышечного слоя стенки мочевого пузыря в зоне основания опухоли.
При проведении допплеровских исследований установлены признаки усиленной васкуляризации самой опухоли и стенки мочевого пузыря в зоне основания опухоли, в режиме ЦДК у 29 (63%) больных определялся мозаичный рисунок цветовой картограммы, а при оценке КСК — артериальные сосуды с пониженными показателями периферического сопротивления, у 18 (39,1%) — артериовенозные шунты. У всех 38 пациентов в результате комплексного УЗИ имелись подозрения на РМП с инвазивным ростом. Результаты МРТ с контрастным усилением у 94,7% (у 36 из 38) пациентов совпали с данными УЗИ. 33 из 38 пациентов была проведена цистоскопия с биопсией опухоли и последующим гистологическим исследованием материала, результаты которого подтвердили злокачественный характер опухолей, но не позволили определить степень риска инвазивного их роста. Материал, полученный в результате оперативного лечения, верифицировал данные комплексного УЗИ и МРТ у 35 из 38 пациентов; у 2 из этих 38 результаты оперативного лечения подозрений на инвазивную форму РМП не подтвердили. У 2 мужчин со стриктурой уретры и 3 с аденомой простаты больших размеров провести цистоскопию с биопсией оказалось затруднительным. Для верификации диагноза под комбинированным сонографическим контролем им была проведена прицельная трансабдоминальная трансвезикальная пункционная биопсия опухоли мочевого пузыря. У всех 5
пациентов результаты гистологического исследования материала подтвердили сонографические данные, а оперативного лечения — данные прицельной биопсии.
У 6 пациентов имелись результаты РКТ, проведенного ранее по месту жительства. Ценной дополнительной информации по результатам РКТ даже с контрастным усилением после комплексного УЗИ и МРТ с контрастным усилением получено не было. В связи с этим использование РКТ после комплексного УЗИ и МРТ с контрастным усилением у остальных
пациентов, особенно с учетом лучевой нагрузки, было нецелесообразным. Чувствительность, специфичность и точность комплексного УЗИ в оценке степени риска инвазивного роста опухоли составили 80%, 92% и 90% соответственно, тогда как у всех пациентов, которым была выполнена прицельная под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографическим контролем биопсия опухоли, наблюдалось полное соответствие данных с результатами оперативного лечения.
Таким образом, полученные результаты доказывают высокую информативность комплексного УЗИ с использованием 3D-реконструкции изображения, виртуальной цистоскопии, режима мультислайс и допплеровских методик в диагностике РМП и оценке степени риска инвазивного его роста. Данная методика в большинстве случаев до оперативного лечения позволяет оценить степень риска злокачественного характера опухоли и инвазивного ее роста, а также объем предстоящих лечебных мероприятий.
МРТ с контрастным усилением дает возможность уточнить характер опухоли и обнаружить признаки инвазивного ее роста. Комплексное УЗИ с использованием 3D-реконструкции изображения, режима мультислайс, допплеровских методик дополненное результатами МРТ с контрастным усилением позволяют отказаться от РКТ и снизить лучевую нагрузку на пациента. С помощью прицельной под комбинированным абдоминальным и эндокавитарным сонографическим контролем трансабдоминальной трансвезикальной биопсии можно провести качественную оценку характера опухоли мочевого пузыря и степени риска ее инвазивного роста благодаря гистологическому исследованию полученного материала.